问：淼叔，我按您文章里介绍的思路，辨了一个皮肤病的证。请您给看一下，有没有明显的不妥，还有哪些方面应当考虑的。
主诉：女，45岁，后腰部皮疹
刻下症状：三伏贴之后开始小块发作。近期变大块，发红，凸起，瘙痒，干燥，不出水，会反复发。前期消退后的皮肤颜色深。用热性香料袋外敷无不适，似可缓解瘙痒。近期白发增多，脱发明显，手指月亮变小。月经量少。平素皮肤干燥。
平素体质：肾阳虚，时感八髎寒凉；脾虚（大便易溏）肺虚（过敏性鼻炎，阳虚型加过敏），刻下无明显脾虚肺虚表现。脾胃阴虚与痰湿并存（容易有地图舌，舌根剥苔，舌中间苔厚）
脉象：整体脉细，右脉比左脉明显小，右寸尤弱
舌象：刻下薄白苔，后部苔比中前部薄（前几日后部剥苔，中部苔厚）
判断：体表津液少，阴虚风燥，血瘀（也可能是夏季用过热药后，内邪往外走）
治法：补充体表气血津液，养血活血化瘀，健脾化湿（麻黄桂枝各半汤，当归饮子，桂枝去桂枝加茯苓白术汤加减）
桂枝10g，麻黄3，杏仁(压碎)10，大枣四枚(擘)，生姜3、炙甘草3、葛根10，当归10，川芎10， 熟地黄10，白芍10，炒白蒺藜10， 荆芥30，桃仁10，防风 10，党参10，茯苓10，白术10
附：舌象图：一侧舌边是有轻微瘀象
答：
这方子大致的方向应该没太大问题，因为你已经看出她有血虚、表郁。但有几个细节处需要考量：
1、如果她在表的皮肤证表证，有热的话，这时候加上桂枝很有可能会因为桂枝的热性，使得整个病好不了。如果她在表有点阳虚，桂枝就要加上。这个需要进一步去佐证一下。如果你又想把气血带到体表，又要避免桂枝的热性，那就用桑枝替代。
2、腰骶部八髎老觉得凉，这说明她的膀胱经阳气宣布不利。这时候用葛根显然对证，葛根配桂枝，感觉也是对路的，至少如果套方证的话，是可以这么理解的。
腰骶部八髎发凉。到底是热量不够还是气机宣通不足，被闭郁住了？到底是哪种情况？热量不够用桂枝。如果是气机被闭住了，要用一些通行经脉、通气机的药。比如威灵仙，姜黄配威灵仙。如果是津液带不过来，得用葛根。还可以用点茅根、芦根，也可以帮着提津液、除湿。她这个舌象肯定是有点湿的。
3、不过问题是舌象很糟糕，舌根脱苔，舌中间苔又白。稍微往前的部位还有点发黄，整个颜色驳杂。照片会有色差，你要现场亲自看她有没有发暗的颜色，有的话就必须治血分。当然，如果她没有瘀血，你稍微加点瘀血药，也不太会使这个药失效。顶多分散点药力。但如果有瘀血，就必须用活血药。
其他的你大致都看出来了，比如确实是有痰或者郁阻滞了津血的输布，然后在表化燥。因为你看出她疹面干燥，若是津液不伤的话，一般不会出现这种干燥的情况，那你把津液调到体表，这么做肯定是正确的。
总结一下
貌似有阳虚，八髎凉。
阴虚，毫无疑问，舌象，包括脉细，都是津血不足的象。
那么当前这步是先扶阳还是要滋阴养血？
还是一起来？
还需要再判断一下，当前信息不足以判断出这个。
要是实在判断不出来，就扶阳和滋阴养血一起用。
如果她不需要扶阳或者不需要养阴，一起用了的话，最大的坏处是会拖慢药效，药力分散。
但是还是会有效果，因为大方向对了。
细节上把握不好，效果会慢，但是慢跟无效不一样。
舌象细讲：
这个舌象最大特点就是驳杂、脱苔。舌根脱胎，再加上舌根收窄，并不是每个人的舌根都是往里收窄的。它之所以会收窄，其实是相对的，一是它本身就开始缩小了，舌头缩小就是阴虚，血液濡养不够。用咱们的话说就是连舌头都饿瘦了，那藏腑肯定也是忍饥挨饿。反过来，如果她藏腑很充实，没有忍饥挨饿，舌头也不会饿瘦。
另外就是舌前段偏肥厚、偏大，就显得舌根小，其实都是相对的。这样隐藏的一层含义就是她的上焦或者中焦有郁堵，才会出现前面肥大厚，后边小。只不过现在整个舌头显得都不大，就容易在你判断的时候产生模糊。就是说，如果她没有虚证的话，像这种情况应该舌头前段肥厚，饿时间久了饿瘦了。这种饿瘦的说法只是比喻，指的就是长期津血、气濡养不足。
如果这个短板成为制约她体表皮肤病恢复的一个瓶颈的话，那这个看着是小毛病的皮肤病，恢复起来就特别慢。就是会有这么一种体质的患者：貌似不是多严重、在外的一个症状，却和他在里的一个恢复特别慢的虚证相勾连，虚证若没有明显好转，外在的小毛病就好不了。
遇见这种体质的人，你就让她忍着，慢慢给她从本质上调理的让藏腑充实起来，直到在外面的皮肤病好了。就把外面那个皮肤病当成一个指标，什么时候她身体有能力去解决末端问题了，说明身体好了。
补充判断：
1、八髎发凉。不知道你是不是用这个信息推出的肾阳虚？还是用其他信息推出的肾阳虚，同时兼有八髎凉？如果仅靠八髎凉不能直接推出肾阳虚。只能说有的肾阳虚的人会出现八髎凉，但却不是八髎凉就一定是肾阳虚，这个逻辑因果颠倒是不成立的。
比如如果膀胱经的阳气、督脉的阳气被郁堵了，也有可能出现这种情况。少腹部里有郁证，也会出现这种情况。寒证也会出现，阳虚也会出现。
阳虚跟寒证治法都不一样，虽然有时候用的药一样，但是剂量却不一样。所以寒证和阳虚，在治法上并不完全一样，更何况因为郁滞而出现的阳气不能通达，出现的一种阴不能通达的阳虚。这个咱们就不辩证为阳虚，得用通行的药。
2、她有过敏性鼻炎，再加上肺脉是最弱的。这两个信息共振的话，基本确实能判断出肺虚，至少你用了脉，用了症状。两象合参出的结果要比独象有把握的多。
3、脾虚是肯定的。舌头都变薄了，而且说明虚的时间不短了。再加上如此驳杂的舌苔、舌质和舌头颜色，所以她不止脾虚，脾还郁滞。到底是痰湿郁滞还是瘀血郁滞，就需要再收集信息。比如去问平时是否有痰？小便黄不黄？夏天出汗情况如何？汗是不是粘？是不是臭？有没有近几年才出现类似狐臭或者脚臭毛病？来判断湿的问题。
判断瘀血就更复杂一些。结合舌象，如果舌象有发青、发暗，面象有类似象，手象有类似象，偶尔大便还有点发暗。或者是脉象在某个阶段曾出现过瘀血，高对应的脉象。那你就可以诊断出她有没有血虚。
药方建议：
1、你开的方中多数药是10克，为何唯独荆芥用量那么大？如果荆芥这么大量，他起的功效就是一股升发散表的力量。如果这么用，就认为在表有气分的郁。但一般气分的郁也不是这个用法。如果是血瘀，荆芥这么大量，反倒不如开散走表的力量大。
2、生姜3克就跟没开一样。咱们现在用的生姜都是菜姜。即便是药姜，剂量也不够。更何况现在用的菜姜，一般都是翻两倍或三倍用。
3、炙甘草3克，也是基本没什么用。是不是按照什么比例开的？这个量太少了。
4、白蒺藜，我一般都用生的。不知道炒过之后，药效有什么变化，没有经验。不过通常不管什么药材，炒过之后，都有一股入脾的倾向。
诊断需提供完整信息
一个完整的诊断信息，要包含脉色症。现在只有一些简单的脉象描述和一张照片，照片一定有色差，问诊信息也不完整。问诊信息要不就按六经套路，把六经信息全捋一遍。有一个六经问诊表，大家可以下载着用，照那上面去收集问诊信息。
然后再配上口述转述的脉诊。脉象的转述一定要包含左右手，寸关尺，浮中沉各部位的情况。
比如脉象的描述是“整体是脉细、脉弱，右脉尤甚，右寸最弱”。这个信息，脉象给出的不够完整。咱们通过这个只能知道，她的肺气很虚，那肺主表的力量就很不足，需要加一些黄芪、当归类的药，只能得到这些信息。心脉、肝脉、肾脉、脾脉，分别谁比谁大多少，这些信息也是有用的。
这样即便不用亲自号脉，也能大致把信息传递正确，虽然细节无法通过语言传达。但是大致哪里最实，哪里最虚，该先治哪里，后治哪里。当前这一步该攻哪里、补哪里，这个勉强能做到。能做到这一步，脉法就可以指导临床运用了。
大致这些。把缺少的信息补全。还有十问的信息、六经的信息也补全。这样才能有一个完整的信息供你分析。