问：能给串串《伤寒论》中用到祛痰、祛饮的药吗？尤其是力量比较大的祛痰饮的药，如瓜蒌、皂荚、常山、冬瓜子、葶苈子、甘遂、牵牛子。

答：

祛痰药及祛痰方法这个问题挺好。治疗痰的最根本思路主要有这几个：

一、辨别痰的性质和病位

性质：如果稍微偏清、偏稀，就是水份多，这种痰是最好清的。越粘的痰越难清。清痰会变成黏痰，再变成干痰，干痰就更难治。基本分成这三种就可以了：较清的痰、胶着的痰和干痰。干痰就比胶着的还严重。

怎么判断？很简单。

• 清白痰，这种往往是刚形成的痰。
• 第二种痰就开始慢慢变得浓稠了，浓稠肯定吐着就费劲。
• 第三种痰是吐着最难的，特别粘，特别难排出来，要么就像胶似的粘着，要么索性已灼干成块。这种痰要么是因为津液不够，要么是燥热灼为干痰；要么就是这个痰在身体积累的时间太长了。

病位：就是这个痰堵在哪儿。不管是以藏腑论病位，还是以六经分病位。

说到痰，其实医行对痰和湿的概念边界不是那么清晰，有的时候，湿且又是痰，有的时候痰和湿又不一样。也是因为如此，所以咱们看化痰药，很多能除湿的药也能化痰，而几乎所有能化痰的药都能除湿。因为痰的道理就是湿气从无形化有形，从弥散分布到凝聚成团聚，这种局部团聚之后的湿就是痰。

通常一般民众理解的是狭义的痰，就是能咳出来（在肺）、能吐出来的痰（在胃脾三焦）。咱们医家的范围更广泛。如果痰走得更下焦，比如在肠道里，咳不出来，只能从大便排出来痰（便粘），从小便排出（便浊混）。而痰入藏都不容易排出，所以能咳出、吐出、二便出，都算不太坏。汗也能排痰湿，但那并不顺利，因为毛孔腠理不擅长这工作。往往伴随汗症，皮肤病，关节不利等顽疾。

有时咳嗽，感觉痰从气管或从肺里出来的，那是肺的痰。有的痰从嗓子里涌出来的，不是咳出的，那么，痰不是在气管肺里，而是在三焦、胃、脾。所以需要追问患者，痰是从哪儿出来的？是从肺出来的，还是从嗓子里自己涌出来的？问一下，病位不同。

区分病位的方式，就看六经的症状规律，或者藏腑的症状规律。看它伤到了哪一个藏腑的功能，痰堵到哪一经，哪一经功能就异常，这一经主管的功能就失常，功能失常而出现这一经的规律性症状，称之为提纲症状，或是这一藏腑的规律症状。

完整的思维模型架构，是有套路的，不管什么病都往里装。还是那句话，装进去之后再去推演，合理合法推演，依此运用就能治病，这就是好的模型，就是好的医学流派。如果推演完之后一用不灵，那要么是自己的理解问题，要么是理法有问题。理法的问题纠在何处？是对理论的解释不能指导实用？还是实用诊法、治法理解不足？找到问题所在，在理法？在诊断？在治法？就是这三层面相兼容齐头并进。不要某一层面走的太远或太短。

临床用药效果不好的时候，就从这三个大层面提升自己的能力，理、诊、治。三个层面，不能单独学。当彼此支持，相互理解。方可支持实用。理过深，流于空谈。治法学太多，若无理、诊支持，则失于困惑难明。

为什么咱们重理论？因为人终究是一种智商不够的生物，咱们认识世界其实都是把复杂世界化成一个简单模式的思维方式，化繁为简，然后用这简单的模式去套。人都是这样子的思维，无论学什么都是这种思维，这种思维最典型的学问就是数学。不管是西方的数学，还是咱们中国古老的数术，都是同样的思维方式，只不过研究方向不一样，运用方法也不一样。

二、如何治疗不同性质的各种痰

判断痰是浓稠的还是比较清稀的、判断痰的位置堵在哪里后，就可以下手了。如果病情复杂，还要分析一下痰的传变。哪一脏的痰传到哪一脏，或者哪一腑。痰能在病位之间传，病性之间也能相互影响。比如痰能够闭郁气机，气机闭郁会显出的闭郁的症脉色。这样就成了痰和气机都闭郁，一般术语叫痰郁，既有痰又有气郁。痰也经常跟血瘀结，传到血分。因为这种黏黏糊糊的废浊之物、垃圾，走到血脉就污染血脉，所以经常痰会和瘀血并存，称之为痰瘀。

痰产生郁滞后，或早或晚会邪气演进（病性传变），或跟气、或跟热、或跟寒相互结合产生化热或者化寒，这就是热痰或寒痰。这个你要辨清楚。治寒痰、热痰、气郁兼痰，治疗方法不同。理解了病性传变，再理解病位传变就容易了。比如脾的痰能走到心、太阴经的痰能传到他经。当然是六经向浅层传为好转。先建立好病性病位的概念，以后再细说，以后再补充丰富。
只有拿激素催才能速成，咱们不要速成。水磨成功，方是真功。

各种化痰药应该怎么用？什么时候用什么？

诊断其实就是把握它的分类，不管你称之为方证或者证型，皆是分类。咱们中医的分类运用的是天地类象的原理，不是人为分出来的，这种分法是前辈医家观察天地人规律。天地是怎么分的，就遵循这种分类相应于人体。大自然一定会给出相应的药物去制衡，天生一物，必有一物相克。不是科学，但比科学要更加精妙。科学已触及量子层面，或许过几百年，有解释中医的希望。在那之前，科学还跟不上华夏传统学问的步子。

最轻的痰湿，因为主管人体津液、运化、营养、水谷精微的功能失常，这些水和营养暂时堵住了，化出的痰或者湿。凝聚成团称为痰；弥漫称为湿。只是在这个层面的痰湿，你会发现在用药上经常是一样的。气分的，只要把‘气’的功能恢复了，痰就好了，是最轻的。典型的方剂比如特别熟悉的小青龙汤。温柔一点比如：二陈丸，平胃散。

小青龙是偏热、偏燥、偏表的药。有的时候不想要这么燥热的药物，前辈也给留下一些相对和缓的，如二陈丸、平胃散、温胆汤等。

二陈丸、温胆汤和平胃散，治疗痰湿药力是很弱的，都是恢复气分功能。如果已经形成大量有形凝聚的痰，用起来效果就比较慢。相当于不断的强化气分化痰能力，渐渐清除有形。当然此气分化痰湿之法是要学一下的。

问题中提到的“瓜蒌、半夏、常山、皂角”，你可以把它理解成是清洗剂，直接洗痰有形。洗痰术语称为涤痰、祛痰。洗过油腻的碗筷吧？就是这感受。他一定要有正气的支持，不论是阳气还是津液。要不然好不了，后劲不足。就像是只有洗涤精，没有水（津液），没有洗涮动作（阳气），也是洗不干净的。

三、讲讲几种化痰药的作用和不同

瓜蒌、皂荚、常山、冬瓜子、葶苈子、甘遂、牵牛子，说说这些药。

瓜蒌：瓜蒌实就是瓜蒌的果（全瓜蒌），化痰力比较好。瓜蒌仁弱一些，比较温和，久虚的可以考虑用瓜蒌仁（打碎使用）。瓜蒌的主要性质是开散，无论是仁还是果都偏润。这个药基本不伤津液，或者说伤的少，至少不是燥性的，因为他不燥。但实际上清洗脏东西怎么也得用点水，所以他还是会消耗津液的。津液不足，痰湿去不掉的原理，正是如此。咱们中医用理，都是日常可见的理。一点也不玄奥难明。到底怎么变得玄奥难懂的？至少比这公式好懂吧：E=mc2。家庭主妇只要愿意就能把中医学会，却不能用这质能公式种出蘑茹弹。全瓜蒌的力度属于中等，可以治疗胶着的、黏的痰。但是对那种特别黏、干的痰，还是较慢、较间接。得慢慢化，才能化得开。缓法治痰的法也是要学会的。

皂角：特别胶着、难祛的痰，用点皂角。皂角是很强烈的祛痰药物。虽然药力挺猛，其实伤身没想象的那么厉害。因为咱们不会久用、大量用。如果你真的在汤剂里开10克皂角，那股怪味也咽不下去。那味别提多恶心了。所以经常是小量用，一克、两克；要么就是做成丸剂，去对付顽痰。皂角刺也经常用，也是化痰的，还能软坚散结。皂角刺如果用来化痰或者软坚散结，可以放10克~15克到汤剂里。他的味道不那么难闻，比皂角好喝。皂角刺祛痰力也比较强，能治疗那些顽固的痰，胶着的痰。前提是津液要够，津液不够，这些方法要祛痰出来也不容易。刺的形状张邪舞爪的，所以还多一个通行功能。万物类象的思维方式，学中医一定要掌握。反复说津液够不够，其实就是告诉大家一个方法：治痰，经常要给他养点津液，要不久顽痰或许化不出来。

常山：据说也是非常强的祛痰药，但是我从来没用过。因为有毒，有毒的药我都尽量不用，万一弄出点毛病会有麻烦。没经验不讲了。

冬瓜子：冬瓜子是一个很温和的化痰药，如果痰重，想要几服药而脉舌可见，冬瓜子难以办到。所以冬瓜子，如果你自己对它有独到的见解，则用之，否则咱们一般不用。可以把他当成一个平时的小零食来食疗，建议有痰的患者慢慢吃，理论上会有效，至少比保健品可靠。当然，种子的油性能润，辅助一点润性，不失为良策。

葶苈子：葶苈子，既能化痰，也能去湿，还能清热。是一个治疗痰热或者湿热的药。不过葶苈子寒性不强。平台课上说过，如果热痰是郁出来的，光清热是好不了的，清一波会再郁上，这就是葶苈子登场的时候。咱们都是用炒过的，不用生的，生用药劲太大容易伤害正气。艺高人胆大除外。

甘遂：用甘遂来治痰饮，其实就是利水化痰湿的方法。甘遂是清水、化水的药，本质上也不是化痰的。它是通过大量的排水，上吐下泻一通下来，痰也就排出来了。所以他是一个放大水冲洗的套路，把痰水冲下来。

牵牛子：牵牛子偶尔会用一下。我用的黑丑，就是黑的牵牛子，还有白牵牛子。黑色牵牛子更善于攻痰到了下焦，胃肠道这里的痰。尤其到胃肠道，用黑丑正好。黑丑是带有通便性质的祛痰药。如果痰不在下焦，比如痰在中焦、上焦，尤其在上焦，用牵牛子作用就不大。因为黑丑是走大便的。

大致这些药的区别，略微说这些。其实你必须得结合理论才能用得上。否则区别何在，你怎么落实呢？落实在病位，病性上啊。

四、讲讲几种治疗痰和湿的理论方法

咱们在治疗痰的时候，经常会加上一些化湿的药。化湿的方法很多了，以前课上讲过，这里稍微提一下。有：

• 推动气机，疏风化痰湿。疏风化痰湿里面还得再分出一个小类：破气化痰湿，比喻来说就是淤了给炸开。
• 活血化痰湿，血脉运行加快了，当然有助于把痰湿排出去。
• 热量不足（阳虚），需要用扶阳化痰湿的方法增加热量。热量太过（热灼化痰）需要用一些寒凉性的药把热量平一下。还不能平太过，怕寒凉伤脾胃。伤了脾胃，痰湿就彻底排不出去了，没后劲了。
• 这里面还可以再延伸出来个透热转气、开散化痰湿的方法。其实也可以归类到疏风化痰湿这个大类里面。
• 还有，燥热化痰湿。肯定是清稀的痰，因为津液不亏。如果津液亏了，慎用，不是不能用，是用错了就越来越伤津、干燥。得补津液，津液足了，才有足够的津液滋润把痰湿泡软，再排出去。清理痰湿得需要干净的津液，否则不好排。

中医有术语：风能胜湿，燥能化湿，扶阳化湿，行气化湿，增水行舟，利水化湿，活血行湿，开散痰湿……专业感十足。那么多治疗痰湿的方法，有没有背后一个简单逻辑？当然有。咱主要说这个简单逻辑：正气的阴阳不够，痰湿就化不掉。正气能分几种，就有几种化痰湿的方法。阳阴能分几种，就有几种辅助化痰湿的方法。痰湿还容易跟各种其它邪气相结合，有几种邪气组合，就有几种化痰湿的方法。

五、从治疗痰和湿气中能总结出什么？

其实无论治什么病，都是这点东西，没有更多新的知识。用文字表达，好像知识一堆似的，仔细一琢磨，再提练精纯，发现就那么点核心知识。

不就是正气和邪气吗？不就是阴和阳吗？只不过病情会复杂化，会传到不同的地方，会跟其他的邪气狼狈为奸。邪气再怎么无限推延，组合变化，最核心的东西还是就那点东西。所以你如果看千变万化，就脑袋疼，学不会，但如果你看他万变不离其宗，这个“宗”特别简单，你只需要学会这个宗是怎么推出千变万化的。如果你用这种学习方法论，中医不就挺简单、挺好学的，而且是有趣。盯着千变万化，方书无数，治法无数，流派众多。自古到今，永远学不完的感觉，那就真学不会了。

还有，每个流派的术语都有属于各自特色的表达方式，一旦有所执，就像一张网，就永远爬不出来。所以你要找到源头，最核心的东西。只要你找到核心，再往外推演，就怎么变化都不离其宗。这就是咱们中国学问的特点，一直能找到这个理、这个核心就是宗，然后去推演、运用。其用无穷。道理不空设，法不孤立，没有孤立的法。

感谢整体观中医问答群的Ren整理初稿。真水无香校正。