重症哮喘（指患者喘很多年，且年纪偏大）一定有严重的虚证。可能是脾虚、可能是肾虚，可能都虚。虚证治不好，哮喘就好不了。可是如果单治虚证，哮喘可能越治越重。单治实证：肺家的气机闭郁、痰湿闭郁，也好不了。凡是正邪之间产生非常难以化解的矛盾的这种病，临床上都不好治。不但内不治喘，外不治癣也是这原因。
关键是得知道当前这一刻，需要治哪里的虚：肺虚、脾虚还是肾虚？阴虚还是阳虚？同时要治哪里的实证？比如几乎所有的哮喘都或多或少有脾、肺和肝的郁滞。除此之外，肝、脾、肺都虚或郁，心和肾怎么可能好？所以还要直接或间接的调心肾。
除了长期的养正祛邪（养正祛邪交替进行），一点点消转邪气，一点点扶起正气，别无他法。怎么把正气养起来？看见脾虚就把养脾的那些方法用上，气虚的补气，阴虚就补阴，热量不足的就增加热量，用了之后发现效果并不好。这就需要关于动态的观念：藏腑之间是相互协作的，正气之间五藏六腑相互支持，邪气之间五藏六腑也相互攻伐克害，就是传变的概念。
先需要了解正气是怎么相互传变的。正气传变的通道，其实就是邪气传变的渠道。比如太阴脾生太阴肺，这是土生金。太阴肺生少阴肾，这是金生水。
正气粗分阴阳，阳是这个顺序升的，阴也是这个顺序升。所以，如果脾虚的明显，根本没有力量去修复肺的损伤，也没有力量给肺提供气血来攻邪，肺老是处在一种邪气的状态，那金生水的时候，一定会生出很多污浊之物藏于肾或者肾藏一大堆垃圾，这些污浊之物、垃圾就是少阴病。你必须要把垃圾拿出来给排出去，身体才能好得了。如果身体始终藏着这些垃圾浊物，肾主收藏，这个病永远好不了。
生发的力量是什么？得调肝，这就是为什么哮喘患者多数肝也好不了。肝的功能主疏泄调达。肺气宣布也需要跟肝疏泄调达气机的功能相应。这工作得两个一块合作才能把全身的气机疏通运转开、宣布开。肺又受伤，肝又郁住，怎么能把气机宣通开？气机宣通不开，肺气就总是闭郁，就会一直喘。
肺气闭郁一定郁而化痰，痰堵了又排不掉，那再怎么用化痰药，也治不好哮喘。因为气机没宣通开，气血还不够，肾藏了一堆垃圾，一生发拿出来的全都是很次的原料。所以一团乱麻，无头无绪，怎么理也理不清楚。
这时候怎么办？祖师爷告诉咱们最简单的方法“知犯何逆，随证治之”。通过脉象、舌象和症状的合参，来判断当前什么位置是最突出的矛盾点，什么正气和什么邪气是最突出的矛盾点。永远抓住这一步去着手，然后一点点捋顺。身体生长、收藏、运化，正气生成的周期是六天，清除邪气的周期是七天。你要经过一个六天、再六天，七天、再七天，这么一点点，正气恢复，邪气退掉。永远是帮着正气去清理邪气，完成从量变到质变的积累。
以一个年龄六十多岁，病情十几年的哮喘病人来说。我的临床经验是治疗三个月，才能有可见的让人信服的疗效，病情明显大为好转得一年。因为心肝脾肺肾，生长、收藏、运化，东南西北中全都有问题，你得借着大自然春夏秋冬的季节变化，把患者的藏腑都捋一遍，才能真正好转。这么一来就知道为什么哮喘治不了？因为很多人坚持不了一年都喝中药。
但是咱们看医案可就不是那么回事了。如果你看哮喘医案，会发现各种方子都有治好哮喘的记录。那你就会迷惑，为什么这方子我用就不管用？咱们总相信医案是真的，要是真的为什么我用就不行？
这个问题我可以给出答案。医案上写的那些哮喘，首先不是咱们说的这种重症哮喘。其次，医案上记录的只是阶段性的效果，他的喘证改善之后，舌象、脉象、饮食、精力、体力、情绪二便，有没有同时改善？医案一般是不会积累这么全面的信息的。
让症状一时改善总是有办法的，但咱们说治的明显大好的标准是：脉色症完全转好；拍胸片肺部基本正常，这才算治好。这就需要用半年到一年的时间。
其实市场对中医的需求非常大，但是治这种病，成本太高。现在北京随便找个诊所，最便宜的看一次也得300到500，能开大概一周的药。好多都不能报销。要真这样耐心的治，一年花费两三万，很多人承受不了。而且我说的这个价格已经是在北京不太容易找到的价格了。再加上前三个月，基本没有明显的效果，患者也就没什么耐心了。有些时候，正气稍微强一点，立刻攻邪，症状立刻加重，患者可能还会认为你治错了。
要问用什么方子治哮喘，没有一个具体方子。虽然这样，淼叔仍然可以给出几个方子或者合方，帮大家去整理思路。刚才说的是道理，道理最重要。弄明白道理，只要你有一定的基础，就能够组方。
调肝：四逆散加鳖甲、元胡和当归。
这个方意图很明显，让药入血分解郁，不但解肝气分的郁，还解血分的郁。有的时候会加上桂枝或者乌药帮着宣发一下。如果肝郁化热，就把桂枝、乌药替换成青蒿，青蒿可以散热。
调肺：
在前方基础上再合上宣肺化痰的方子。要看是偏寒的，还是偏热的。哮喘不一定是全寒或全热，有寒有热，甚至某阶段是寒，下阶段变成热。有可能肺是寒或热，但是肾却截然相反，这种毛病大家一听就知道，属厥阴了。所以在这个基础上要化肺家的痰，要看他当时的虚弱程度。虚弱的特别厉害，强力的化痰药就要减量。除了化痰，如果肺气虚了，必须得用一些补气的药。若肺阴不足，要养肺阴，加百合、麦冬，或是其他的什么方法。
麦门冬汤加减划裁
所以大致就是以麦门冬汤为底方去加减划裁，加一些化痰的药。哮喘都是伤了肺家津液，所以必定伴随着各种干燥，貌似是燥证。如果再结合上热证，给人感觉特别像阳明证，其实这已经不是简单的阳明证了。
半夏、干姜、细辛、五味子方根
有可能肺家的热量不够，那就用半夏、干姜、细辛、五味子这个方根，增加肺的热量来宣化津液。可能这方子刚用了三副到五副，又发现肺热了。这时候不要认为治坏了，而是病情就是这么变化。刚扶阳几天之后，阳气刚一起来点，阴不足，你得调过头来治阴。
肺是这个套路，脾也是个套路。他可能脾寒，也可能是脾家伤了津液之后显得热。因为肺有热是有可能会传到脾的，肝郁、心郁化热有可能传到脾，所以他会可能表现为中土的热象。所谓的脾热证，集中表现为阳明证的规律，这时候用治阳明热证的方法是治不好的。
所以无论是清肺热还是去肺寒，都是短暂的几副药，要阶段性的，不会一直用热药或者一直用清肺热的药。一直清肺热肯定是错了。如果治来治去，肺热老是下不来，一定不是清肺热能治好的。
所以肺家痰要清；寒热阶段性的要处理，但这都是治标。治哮喘治肺，反倒是治标，治本实际上是治脾、肾和肝。
患者有可能偏向于寒邪伤阳为根本，也可能偏于阴虚化热为根本。这就随着不同的体质，以什么样的方法去治本。治的过程也都是阶段性的，因为一定阴阳两虚。你给他扶阳一段时间，就会发现起来热了。养阴一段时间，淤滞就一定会出现，淤滞一出现，咳嗽、喘就一定会加重。这个时候加重，你不要认为是自己是治错了，一定会阶段性的出现症状加重。
就比如说，你通过养肾阴或者养脾阴，使得肺家津液充足一些，肺家津液足了，身体就会去排湿、化痰，化痰就会咳嗽加重，或者拉稀，或者大便粘稠，这些症状都会加重。加重的时候心里要有数，这是排邪的阶段。以前身体藏的那些废浊物都得清理掉。而且还不是你想清就能清掉的，身体在什么时候干什么活，他自己有主意，咱们干涉不了，如果横加干涉会打乱身体自身的节奏。这只是针对治哮喘，治其他好多病，医生确实在横加干涉。但是治这种固本培元的病，就不能横加干涉。身体去处理什么问题，医生就随着帮一把。绝对不能身体在清肝的淤毒，你非要化肺上的痰，老是和身体拧着，病也治不好。
咱们已经说了治肝的方法，也说了治肺的方法。
- 治肝的方法是四逆散的一个变方。
- 治肺的方法，化痰为主线，或者药力强一点，或者药力弱一点，关键就看老本虚不虚，同时阶段性的清肺家的寒或者热。
- 因为肺郁之后，阳气不够，或者受点寒，他就郁而化寒。肺气闭郁了，痰湿也闭郁，在肺里或化寒或化热。得随着情况，把郁出来的寒或者热都清掉。如果不清，这一环节就打不开。
- 肺的这个环节打不开，你就不可能在金生水的这一环，存下好的精华物质肾精。
调脾肾
然后就治脾和肾。治脾肾的套路，也是看他的根本。根本是偏阳虚还是阴虚。如果是阴阳两虚，治一段时间之后肯定一边先好起来，另外一边显得相对顽固，都得随症治之，没有一个固定的法。
淼叔之前治过一个哮喘病人，最后没法治了。原因是他离得太远，家住邯郸。家里人带着他每周开车几百公里过来面诊，他来回一趟就累的不行。回去两三天刚恢复过来，下次就又该来了，根本没有条件治好。
乌梅丸
重症哮喘一定是厥阴病，要间或的用乌梅丸。但是你可以把乌梅丸和治少阴的药用成药。整个治疗过程成药配合汤剂。有的时候全用汤剂，不太好把握力量配比，那就用丸药。比如根本是阳虚，可是热药用的稍多就马上化热。那就用丸药来扶少阴的阳，用汤剂处理当前的问题。这种方法适用于：把治肾阳的药一加上就化热的情况，那就改用丸药扶肾阳。肾阳也分很多层次。
心肝脾肺肾各自的阳，其实都有各自的层次，不同的分类。
就比如脾，气不足属阳虚；运化疏通力不足也属阳虚；燥力不足也是阳虚，热力不足也是阳虚。你要分看是哪个层面的问题。脾如此，肾、肝也如此。心阳就是心火。
肺阳主要表现为往全身宣布津液的力量。肺的热量，用干姜、细辛、半夏、五味子这个方根就可以。但有的时候这个方根效果不太好。依我的经验看，效果不好有两个原因：一是肾阳太弱；二是心火不足。在这两个前提之下，用干姜、半夏、细辛，五味子辅助肺家的燥热力量，有时候效果不好。因为之后发现化热了。他并不是把肺的阳气热量恢复起来蒸腾津液，而是一下直接蹦到化热。这种时候，就要看到底是肾阳不行，还是心火不行，要针对性的去处理。
藏腑学说，就可以做到这种细致的辩证，并且能够有的放矢。
感谢整体观中医问答群的小边整理初稿。真水无香校正。