案例信息：
男，86岁，久有肺气肿，夏轻冬重。舌淡苔白厚腻，痰多，白浓痰，易咳出。近一二个月，每顿吃饭很少，多吃则喘，但无汗。走路也喘，常卧床。平时也无汗。不头晕，不胸闷，不呕，不恶心。夜尿多，尿黄。大便1~2天一次，稍干，有便秘倾向。脉细，不沉。
问：能否用承气汤？
答：
演示追查线索的思路
“无汗”是什么原因？
是表被闭住了？还是肺气被痰湿闭住，肺气不得宣散，而出现的在表的闭郁，汗不得出？还是伤津液了？不知道，还得往下看，线索一步步追查。找到足够的证据，确定是什么证。
“大便一到两天一次，稍微干，有便秘的倾向”。尿黄，大便稍干，再加上无汗，再参照舌象：干燥。大便干、舌头干、又无汗症状组合起来，必定就是汗出无源。没有足够的津液，没有足够的血，无法出汗。
那有没有表闭？因为毕竟肺有痰湿是有可能闭表的，肺的宣散能力受影响了，肺主皮毛嘛。肺还管二便，跟大肠相通。是不是因为这个原因造成便秘？还得继续找证据，这种可能性非常大，因为他有明显的虚象。
现在已经能确定的：有阴虚伤津的问题。喘症又有阴虚，治起来会比较麻烦。阳虚的喘症还好处理一点。如果还发现阴阳两虚，三阴经阴阳两虚，还兼喘、兼痰湿，痰湿重，那就更难治。每多一道问题，这个病情就更难处理。这个难处理不是体现在改善症状多难，而是改善症状的同时，又使他的饮食睡眠、体力都同时改善，这就很难了。还是那句话，必须合参。
“手脚暖”，至少说明他脾的运化、木气的疏泄，把热量带到四肢末端的能力还可以。有没有其他阳虚的证据？这个信息中没提到。
“脉不沉”偏浮，偏浮指向肺的毛病，所以他表现为肺的本位、本象问题。可以按照少阴病、太阴病的症状规律逐个问。然后确定犯肺是太阴病还是少阴病？而脉象告诉你当前这一步治肺。
根据咱们简易模型，知道病位犯肺。六经都能犯肺到底是六经的哪一个或几个？要把这个捋清楚。确定病位。
大致可以排除厥阴病的可能性。因为厥阴病是上下、阴阳相隔，如果他有这种强烈症状的话，肯定会表现出来的。既然没有，就不先考虑厥阴病。如果进一步收集信息，发现有厥阴病的问题，再做考虑。
诊断功力需要不断的训练。训练是为减少误判。而误判是无法根本消除的。经脉篇说过大一倍、二倍、三倍的情况，常用于寸关尺对比。如果号脉发现大的不止三倍，那就考虑这是厥阴的脉。如果沉取有根（主要是尺脉的沉取，兼顾关脉的沉取），而且还是比较充盈的脉，那就不用担心。充盈指的不是跳的多有力，尺脉就不能跳的有力，而是指下的波动感柔和，流动柔和，血液在血管里走动的指感能摸出来，这就叫充盈。
“近一二个月，每顿吃饭很少，多吃则喘”，这个信息非常不好，太阴、少阴的难证规律。后天之本脾大亏，亏久会伤先天之本肾。理法圆融，理法结合的研究医术，能够产生这样疑问的时候，其实离突破就不会太远了。因为这时候，势必会思考，内在的问题表现在外在脉色症的时候，是一种什么样的表现规律？
对于简单的病，里面病简单，表现在外面就直接。你可以直接以外面的症状来确定里面。这个时候用症状规律对应方子，没问题，因为内在简单。可如果内在的病又虚又实，非常复杂的时候，由内而外，向外部表达的信息就会变得模糊而混乱。这种病会被称为疑难杂症或者临危重症，或者难治的病。“难治的病”有一些就表现为难以诊断。
“夜尿多”，一定要问下白天尿多不多？因为这两者之间有区别的。平时读书的时候，看到夜尿多，可能直接就给出结论肾虚，但是实际临床复杂的多，这种一一对应的思维常误。
正常人，正常喝水，一天小便五到七次都算正常。按这个来推算，如果一晚睡八个小时，四小时小便一次的话，一宿也得排尿两回。两小时小便一次的话，得排尿四次。正常人不可能一晚排尿二到四次，都是早上起来先排小便，因为憋的住，睡的沉。
所以夜尿频常是因睡得浅，很容易被尿意憋醒。这时候如果按肾虚或者膀胱利水道去治，就误了。所以一定要问他白天尿频不频？如果白天尿频，那才按照肾虚、按照膀胱、按三焦水道那个系统去考虑。
如果少了这一道思维，只看到夜尿频就理解为：膀胱、三焦水道、肾虚、肾阳虚，就太简单了。中医不是这么简单的直接对应，把一个症状直接对应成辩证结果。咱们必须有脉色症相参之后，用理论去解释的这群症象。这个解释过程，直接决定你是哪个水平的医生。
“尿黄”。不能看到尿黄就判断是热。有湿也会尿黄；喝水少也会尿黄。这是常识，别忽视常识。或者出汗多，也尿黄，还尿少呢。见尿黄就定为热，这个又在蒙运气。寒证也能出现尿黄，能否想到原因?绝对不要简单认为尿清就是寒，尿黄就是热。所以说要合参，合参之后才能通过理论去解释，才能避免看见症状就直接给出结论的这种简单思维。治好自己考试综合症，只有考试的时候，才有标准一一对应唯一答案。
咱们在平台课上反复一个概念，就是规律性症状和高指向性的症状。某些症状信息有极高的指向性，直接论断为某个病机，对的概率大或者很大。但中医的诊断，麻烦就在于绝大多数的症状指向性很差，必须合参才能指向。单靠一个就麻烦。比如尿、咳嗽、痰、睡眠、情志、乏力、纳差……背后指向原因可以很多种。
但是也有指向性非常高的：
- 比如舌头瘦小或光板，肯定阴虚。这个指向性非常高。
- 再比如舌头有神，所谓有神就是形状均匀，颜色也润泽。有病也好治。
- 水汪汪的，那毫无疑问，这种舌头就高概率指向水饮，指向性很高。但如果舌头坑坑洼洼，舌苔斑驳，或者形状特别不均匀，还水汪汪，或者舌象发紫发青，那么这个水汪汪的舌头还指向水饮，但参杂其它问题。单治水饮，未必良效。
以此案的舌象作为举例，体会合参思维。
“舌头偏干、大便偏干、不出汗。”不爱出汗肯定是皮肤偏干。还记得咱们的津液三问：
- “皮肤干不干”，来考察往体表输送津液的能力。当然也包含手脚干不干。皮肤干和手脚干是两回事，可以把他归为一类，手脚也属于皮肤，但你要知道这两者有区别。
- 大便干不干，肠胃脾调度津液能力。津液链条后段。
- 舌象干不干，心肺脾的运化津液能力。津液链条前段。
如果同时出现这三方向都干燥，毫无疑问，阴虚已到少阴。只要阴虚没到少阴，不会同出现这三方面。如果只有其一二方向，那就不好说了。很多病都会造成。但是，如果三者同时干，一定是阴虚到少阴了。绝对对应肾阴虚。
那这时候能不能用承气汤，不用说了吧！咱们可以假设一下用了承气汤之后的结果。承气汤是攻下剂，可以把胃肠道的气往下通利，通大便。此患者有肺里的痰湿，脾上的痰湿，（肺里有久病痰湿一定是脾生湿）。无论是上焦肺还是中焦脾，一攻下，这个湿都会往下拽。往下一拽，有可能肺上的症状减轻，但是这个湿会结在中焦中土，所以肯定他的饮食会变得更差，精力、体力变得更差。脾土更瘀滞。
能不能用小青龙汤？患者肺气很虚，肺合皮毛这个功能跟太阳卫外固里的功能是相互支持的。所以，他的卫气，太阳的卫外固里肯定很弱。所以，如果受凉，症状一定会加重。貌似是受寒加重，又是白痰，貌似像小青龙汤证。
咱们平台课讲过，小青龙汤治痰饮是从气化的角度，恢复因为受了寒，肺的热量不够而产生的痰饮，通过恢复热量宣布肺的方式来化痰。小青龙汤里有桂枝、白芍，有调和营卫的功能，调和营卫就是调太阴，太阴肺和太阴脾，再肺合皮毛以助太阳卫气，增强他们的气与津。从气化的角度把痰慢慢化掉。小青龙汤不是直接攻消有形痰饮的套路。
此患者一定有陈旧有形的痰，经常出白浓痰，基本就是肺痈。肺气肿就是到肺痈。只是单纯气化，效果就不佳了。却又离不开恢复气化能力，毕竟增强了肺的能力，肺的热量。阳这块可以用小青龙汤帮一把。阴这一块，他三阴都虚，那是不是要考虑干姜、半夏、细辛、桂枝、麻黄这类燥热药用完之后，他津液更少，更不够，津液不足以支撑小青龙汤完成温阳化饮的这种功效呢？如果津液不够，那大便就会更干。或者说太阴脾的津液会进一步受损，更没汗。
为什么要做这种考虑？因为基本确定阴虚到少阴。这便是从整体观，顾着这一头，得想另外一头；顾着表，还得想着里；看着阳，得想着阴。阴阳表里都得顾及到，否则可能治了一边，伤了另外一边。另外一边被伤了，就永远没有恢复的条件。
以前讲过少阴证有一个特点，就是很多久病少阴，不会邪退正自复，不会扶正邪自消。因为自愈力差到一定程度，才变成少阴久病重病。
难治的病就体现在这块，必须多个方向，有表有里、有阴有阳，各藏腑之间，都得随时调整。看见哪恢复的快了，哪没跟上。恢复的过快的一方反会祸及另一方，阴阳没有与之平衡，正邪没有与之平衡。那太过的气，就会反过来伤另外一边，而化为邪。但如果你掌握这种思维，一看阳恢复的太过了，马上把阴跟上；阴恢复太过，开始压制阳了，那就得把阳跟上。治疗上就得体现出来。那你就能治那种久病虚损、错综复杂的病。就像此患者，那就不仅是消症状了。
接着探讨能不能用直接攻消有形的套路，比如葶苈大枣泄肺汤。或者是有形的痰和气化一块处理，比如射干麻黄汤，类似这样的方子。或者一边温养太阴，给太阴增加热量，所谓温阳化饮；一边清痰湿郁热，或者兼处理痰郁出来的热，比如厚朴麻黄汤。能否用这些套路呢？
没有一个简单的套法，完全在于你把握的时机。比如当前的时机，当前的主要矛盾是什么？一是肺家里有很多痰，肺痈拥住了肺。二就是阴虚，虚到少阴，治少阴阴虚实际上就是治太阴造化生阴。那是否需要给他用一些补津液、润肺的这些方法呢？仅凭这些信息判断不出来。
需要进一步收集信息，比如饮水的情况，现在是口渴，还是不渴？是口渴，不能多喝，多喝难受？还是口渴，可以多喝？这些信息都没有。根据我的经验，他现在没法多喝，多喝化不开，脾太虚。
那么你需要了解一下，他现在是口渴还是口不渴？津液伤成这样，肯定口干。但口干不一定口渴，这点信息特别关键。如果他仍然处在不渴的状态，那仍有太阴，治反倒会容易点。如果他已经出现口渴，又不敢多喝，那就更加确凿，这是一个难治的少阴病。
如果他不渴，就是虽然确定少阴阴虚了，但定位还在蹭着太阴，就属于太阴少阴合病，就比纯粹的少阴阴阳两虚要好治。少阴并厥阴就更难治。如果他出现口渴，又不敢多喝，多喝后又水不化，水不化又难受，喝点水还喘，那就难治了。意味着你要恢复他脾化水、生成津液的功能，在津液很差的条件下，还得花费津液消痰湿，就要费很大劲。
考虑到患者的年纪，他的所有机能都严重退化，恢复起来非常麻烦。消耗气血却很容易。但要把气血养起来，可就费劲了。六天一个周期，每六天涨一点，恢复的特别慢。
你得问他：觉得脚凉不凉？他说：我脚是温的。然后你摸一下脚是不是真的是温的。这里面有这么几种情况：
- 他自己觉得是温的，你摸是凉的；
- 他自己觉得凉，你摸是温的；
- 他自己觉得是温的，你摸着也是温的；
- 他自己觉得是凉的，一摸也是凉的。
这是有差别的，咱们打磨诊断的功夫，就是从这细处下手。岂是脚凉脚热能尽言。肯定一开始，先从问诊打磨，这块最容易。随后再练望诊，望诊先是以舌象为主，然后逐渐拓展到面象、手象。脉象。“手脚温”的情况得进一步细问，这就是问诊关于诊断的火候和功夫。这个“温”是他自己觉得是温的，还是咱们触诊摸的是温的，这里是有门道的。
这便是咱们为什么说，六经脉法粗糙，藏腑脉法才可以号到细腻之处。除了寸关尺浮中沉还要看外正内，等于一个脉位，得看九个方位。再加上两手三部，晕了吧。练熟了其实很简单，只是脉象这东西，用语言表现就麻烦。直接指下的触觉是很简单的。
初学问诊消耗很多时间，兼而印证望诊和脉诊信息。这个时候，你就可以在不断以问诊能力提升对于脉舌的理解。这个病在治疗过程中，各种脉色症状的反复是一定的。起起伏伏，有的时候，明明是脉象舌象都渐好，但症状加重；有的时候，症状改善，发现脉象舌象变差了。就是积累诊断功力的时候。虽然反复，健康程度的进退却有明确判断（判断方法反复讲过，不多述）
当你看某些大夫号脉，手指切上不动，你就知道他脉法不过关。一开始练习的时候，肯定是每一部都得按照浮中沉、内正外、寸关尺，逐个去找。这个过程很长，所以一开始学号一个脉得很长时间。练熟了，瞬间抓到所需信息。就比如这个案例，咱们已经断为少阴阴虚，有没有少阴阳虚现在不确定。那照理说应该现少阴脉，可现在是浮脉。如果按照六经脉法，脉浮，难道是太阳病？但他不可能是太阳病，从案例中也可以看出这样的迹象。六经脉，基本上都是很简单的，脉浮涩、脉浮缓、脉浮数，就一句话完了。可要是藏腑脉法，就必须说清楚，寸关尺、左右，哪一部是什么脉。
除了脉的位置，称之为脉位——寸关尺、浮中沉、外正内，还要看脉的血管情况，血管情况也能给很多信息。还有脉的跳动的速度、跳动的力度。还有咱们号脉非常重视脉落这一段，这段特别重要，代表你的一次心跳所鼓动的血是否充盈，咱们称之为脉道充盈。说来复杂，练多了，瞬间搞定。浮中沉三部脉一按，然后左右、内外一揉血管，所需信息就已经收集到了。当然初诊肯定时间长，因为得数一数50跳里有没有停的。复诊就不用了，你很熟悉他的情况下，二三十跳后，基本信息就收集完了。
号脉就是这样，练熟与不熟，效率能差百十倍。当你治好一个病的时候，患者说好多了。一定要问他，饮食改善没有，睡眠改善没有，精力改善没有。然后同时要验证，改善之后脉的变化，舌象的变化。
最后说一点。这个病，大家说的不管小青龙、真武汤等等的方法。得根据他的情况，有可能会有机会用到，关键是看他是不是有少阴阳虚水泛的问题。有的话就是真武汤证。但绝对不可能单靠一种汤剂把这个病治好。也不可能单靠小青龙把这个病治好，虽然有可能有用到的机会。
知犯何逆，随证治之。但是承气汤是绝对不对的。
承气汤治阳明实证，治的是阳明郁结化热，郁结之热影响了肺。阳明病也有犯肺的，出现喘、咳、胸闷、气短。拿治实症的方法，治虚证或者虚实夹杂的证，即便症状改善，你一定会发现，要么脉，要么舌，要么饮食二便精力体力在恶化。而且承气汤的喘，是因为热邪闭郁造成的。而此患者的喘，显然跟痰湿有莫大关系，光清热清腑，能有多大疗效？有效机率不大。即便有效，也是因为被下法把邪由上焦拽到中下焦。那以后，中焦下焦会变得更难处理。
使用经方为什么临床效果那么好？两个原因：
一是，这好几百年，方证医家在不断研究高效率的对应方剂。咱们后人可以坐享其成，直接用他的经验。
二是，经方的组成很简单，所以指向性特别明显。治这个就不治那个，特别明确，效果明确。但如果目标分析错了，打偏了呢？同样祸害。所以经方好用是体现在这个医生的诊断准确上，而不是经方本身。方子本身没有什么高低。
感谢整体观中医问答群的刘宗杰整理初稿。淼叔校正。