热邪内结造成手脚凉
明明是热邪内结，却表现为手脚冰凉。结得更严重些，还表现为怕冷，又怕冷又手脚冰凉，貌似是阳虚，其实是热结。
当然这个热结，在临床上见到的，往往不是单一的邪气，是热邪并结其他邪气，相互勾结。
曾经讲过一个天疱疮的案例，患者就是怕冷，手脚凉。可是她得的就是血虚、血热、瘀血互结。阳气不得外达则怕冷，手脚凉。虚、血瘀、热结。所以表面上看是怕冷，实际上这个皮肤病是瘀血热结的毛病。这种毛病，你在诊断上都特别的麻烦。如果单看症状，就是阳虚。可是开扶阳药，只能越吃越重。那咱们怎么判断？必须得合参，有一些象是局部的、在标的、在表面的，有些问题是核心的，你得抓着核心的治。
于是我按照少阴病阴虚血虚、热结血瘀这个套路去治，同时加上透表散表的方法。比如用一些防风、荆芥、白蒺藜、何首乌这个套路。此病不能用桂枝，用桂枝后果不可预料，多半会变坏，但你可以用一些疏风的药。荆芥、何首乌是疏风的药，还能走血分。当然最主要的还不是这些疏风药，光用疏风药治不好，还得给她滋阴养血，她才能不再因为血虚化热。有了血，才能去活血化瘀。血虚的情形下去活血化瘀，不好化，有可能化不掉。除非是血虚不严重，或者她的血虚是因为瘀血造成的，瘀出来的，久瘀化虚。那把瘀血治好，血慢慢自己就养起来了，就是邪退正自复。邪退正不复的，就是少阴病，少阴久病。新得的少阴病，还有可能邪退正自复，久病就难。
六经法的精妙之处，就是他把特别难判断的问题，给了一个六经框架，然后在这个框架里去判断，八九不离十。所以咱们不得不佩服祖先的睿智。
手脚凉热的温度和自感受分析
- 如果两脚的温度凉，患者自己也感觉如此，那就真的是脚凉，真的是寒证。
这也不是绝对的，只是说概率大。无论说的什么道理，一定有例外的时候。这跟咱们中医的世界观有关，中医从来不以对错来论价值观，而是以合适和不合适。那既然是合适和不合适，就有合适的时候，有不合适的时候。这也是中医难学的一个地方，得慢慢适应，适应了就没那么难。之所以觉得难，是因为咱们从小受的教育就是一是一，二是二，有标准答案。然后，再学传统文化，他是抽象模糊的一个理论框架，学着就感觉费劲。所以说有麻烦，还得慢慢适应。
比如刚才说，如果热结在里特别严重，不能外达于表。轻证只是手脚凉，他自己不觉的凉。重证不但温度凉，他自己也觉得凉。但这种概率在临床中很低，基本上连十分之一都不到。永远要记得一句话，咱们是合参，不能凭一个症状就判断。有些话，我之所以会反复说，就是因为当我哪次没说的时候，大家要自己想到，还有这么个道理存在。
- 如果医生摸脚冰凉，患者自己觉得不凉，就基本可以排除寒或者阳虚。这个概率极高，起码九成以上。
脚冰凉，患者自己却一点不觉得凉，这种情况应该能见到。比如我们楼里有个老爷子就这样。他是个阴虚化热、阴虚化瘀血、瘀血结热体质，老觉得热。冬天喝凉啤酒、光脚穿拖鞋，十几年前，冬天还买冰棍吃。
还有个案例，男，50多岁，也是脚冰凉，但自己不觉得。他不是寒证也不是热证，是痰湿证。痰湿结住了，淤而化热，老是感受到一股热，所以脚都冰凉了，也觉不到脚凉，反而觉得脚是热的。
淼叔本人是太阴、少阴阳虚的体质，特别容易受寒。我这个脚凉是温度凉，自己也觉得凉，就是自身的感受跟实际温度是一致的。
《伤寒论》上有这么一句话“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。如果脚是热的，是正常、调和的温度，也可能比正常温度还高一点，但是自己老觉得冷，或者脚冷或者身上冷，这种人较少遇见，但是也能遇见。他可能脚的温度不至于那么冰凉，但是一摸脚的温度，手的温度，额头的温度，（这三个温度差是要做对比的，以这个对比作为它是偏凉还是偏热的标准。大多数疾病不会表现的特别极端，一摸凉的像冰块似的。）脚的温度明显比手的温度低。再摸额头，额头温度热。那你就知道，他的阳气一个劲往上走，下面阳气就不够。比如太阳病、三阳病的发烧，身上热，脚不会明显的凉。你摸着脚的温度，可能比身上温度要低点，但不会低得特别明显。
但如果哪天你发现一个发烧症状是：浑身烧的特别厉害，38、39度及以上，一摸脚，明显的凉，那他一定是有太阴少阴证，至少是太阴证，少阴证的概率更大一点。遇见这种发烧就不能单治三阳，得照顾一下少阴太阴阳虚的问题。如果只是用三阳的药，少阴的阳虚或寒不重的话，也能好，就是慢。可是如果太阳少阴并病，而少阴病为主，单治太阳就治不好。反之如果同样是太阳少阴并病，太阳为主，少阴平时阳虚有点寒，这时候你用治太阳的方法也能治好，就是因为有少阴的拖累，好的慢。
- 脚的温度有点高，自己又觉得怕冷，这种情况，除了寒证或阳虚证之外，还要考虑郁证。
郁证会使得阳气在表里运行的时候郁堵，有可能正好郁堵在手脚上，就会手脚热。不过这一类，一般不会出现明显的感受差异，还是能觉出自己脚热的，只是脚热的同时也怕冷。为什么怕冷？因为在里阳气运行不够，可能是郁住了，可能是阳虚，可能在里有寒。不管什么原因吧，造成他的气血运行受阻，热量郁在手脚上，所以手脚发热。
所以手脚热并不是只有内热才会造成手脚热。在里的寒、湿、郁，还包括热，都可能造成末端正好运行到手脚的时候堵住了，阳气郁在手脚，在这块发热。
- 还有一种：阳气能运到手脚，但津液或者津血运不过去，结果在手脚末端出现一个阳大于阴的状态，而太热。这种毫无疑问，手脚会发干燥。
淼叔就得过这毛病，而且会不定期偶尔犯一次，可能一、二年，可能三、四年。一开始我处理这个没什么经验，用四逆汤、附子理中汤也能治好，但好的慢。后来我就有经验了，用当归四逆汤加附子理中汤或四逆汤。吃两副药，同时吃些油腻的食物。因为我平时吃素多，吃素多了有时候也会造成身体缺油而手脚干燥。身体缺油之后会出现一系列的异常，那就得补。关于油的问题，以前聊过，在这不展开了。
平台课上我说过，有的人明明很胖，但还会出现缺油的情况，听着很诡异。就是因为他的油都成了痰湿浊物堵着，没能力把油利用起来，反而全身堵成肥胖。
手脚热，自己也觉得是热。这种情况相对比较简单，就不用细讲了。不管这个热是实热、还是虚热、还是郁出来的热，都有可能。反正必须是热的明显，才会表现出明显的热证，手脚的热。
手脚寒热跟身上怕冷怕热的区别
绝大多数情况是，怕冷的人，手脚容易凉；反之，怕热的人，手脚就容易热。但是在小概率情况下，能见到相反的！就像刚讲过的那些。关键是怎么从理论上理解。
用藏腑六经来解释，体表怕冷，跟太阳的功能相关，太阳功能受损之后，不管是寒邪、热邪、湿邪，都会在某个阶段有怕冷的情况。但如果是伤寒，寒证的话，从头到尾都会怕冷。比如桂枝汤证、麻黄汤证、小青龙汤证，从头到尾都怕冷，什么时候好了，什么时候才不冷。
如果是热证呢？《伤寒论》条文太阳篇一开篇“太阳风温”，明明是风热，一开始也会出现一个怕冷的症状。再比如说白虎汤证，在白虎汤条文中也能看到怕冷。那这里就有点难理解了，寒证怕冷好理解，热证为什么怕冷？就是因为热邪伤到太阳，而太阳受伤之后，他表现出的规律症状就是怕冷。区别只在于，如果是热证，这个怕冷的症状会或快或慢的消失，最后就会变成纯怕热。
讲得更深入一点，为什么热证或者风热证伤到太阳，表现为怕冷？虽然时间很短，几个小时，甚至半天，就不怕冷，改怕热了。有可能患者自己都挺纠结的，明明怕冷，捂上被子又怕热，他都不知道自己是冷是热。弄得大夫都犯糊涂。其实这个怕冷是正气发动出来的。当身体有热的时候，真阴会发动出来，发动出的真阴所表现的症状就是怕冷。但是正气没抗住，热邪彻底占上风了，正气退却了，它就不怕冷了。这个概念，同等于少阳证的往来寒热，平台上讲过少阳证的往来寒热。
这个问题困惑了我很久，直到看了远公的《外经微言》才想明白，“为什么少阳证往来寒热？”。听过条文的，应该都知道这道理：因为少阳为枢转之机，少阳郁住之后，不枢转了，身体本来是需要阴的地方去调和阳、阳的地方去调和阴，现在一堵，阴不能去调和阳，阳不能去调和阴。他又是个轻证，而不是厥阴症的脱证。轻证，所以就表现为一会儿冷，一会儿热。热的这会儿，是因为身体有郁化热，身体就会发动真阴去攻这个郁热，真阴一发动出来，人就冷。怕冷是正气发动出来的冷。可是他同时还有郁出来的热，还有郁出来的寒。郁出的寒，身体要发动热量去通行它。正气的热发出来会觉得热。
如果把它解释成：“出阳则热，入阴则寒”，这个解释不合理。稍微再推一步，就推不动了。如果入阴，入三阴则冷，就变成太阴病了，太阴病就不能用少阳病的方子治了。现在还拿少阳病的方子治，说明还是少阳证，没入阴。少阳证的出阳则热，阳能出哪去？只能出阳明。那到了阳明就变成少阳阳明并证或者单纯变成阳明热证了，那个时候得用阳明清热的那些方法治，也不是用少阳的方法来治。既然条文还在用少阳的方子治，说明不是阳明证，也不是太阴证。所以说“出阳则热，入阴则寒”的这种解释，与理不合。
为什么咱们要费那么大功夫去打磨理论？就是因为理论的解释是可以用的。
有部韩剧叫《医道》，上面说了一个故事，有一位冻得颤颤巍巍的人，大夫拿凉水一泼，冻得这个人浑身发抖，然后就好了。他解释是这人表面看着是寒证，其实他是热证，所以用凉水一泼，热消了，他就好了。这个是艺术加工，别太信。电视是给外行看的，就像咱们懂医的基本不看跟医相关的电视剧，懂历史的不看历史剧，一个意思。
那就说说这个例子，这个例子其实是出自中国的一个医案。这个办法真能治好吗？我深表怀疑。治好的概率小，治坏的概率大。为什么？
他如果是内热闭结，阳气不得外达而出现极度怕冷的症状，说明热在里，结得很厉害；而在表，阳气又特别弱。阳气特别弱，又处于一种闭结的状态。这时候再拿凉水一激，只能让他的表闭结得更狠。表闭结得特别狠了，更没法实现表里互通，里的热更没法带到表，所以他被闭得更重的几率更大。而一泼凉水，浑身一激就好了，几率小。这个几率只存在一种可能性，就是泼的凉水跨过太阳直接进了阳明。靠凉水这点凉就能把阳明的热给治好，如果这个理论成立，再推演一步，那阳明热证吃冰棍，喝凉水就能治好，可临床中我没见过这样的，自古也没见过喝凉水治阳明热证的。
接着讲道理，他如果出现外寒里热，外面寒是假的，里面热是真的。那喝完凉水之后，阳明不亏的健康人都会激发出热，因为凉水一进胃，身体认为这是异常，马上会发出热去消灭这股寒。可是这股寒消灭起来，可能需要半天、一天、两天，但这个热发出来，却是立刻能够感受到的。这就是为什么，有热的人越吃凉东西越觉得热。吃一个冰棍，可能也就凉快几分钟，然后就又热起来了。所以喝凉水、吃冰棍不能解阳明的热。得上白虎汤、承气汤这类的药，而且还得喝热药，温着喝下去。当然喝凉药也能治好，药毕竟是真的。只是凉药一下先激出热来，然后白虎汤再发挥作用。
想在寒热这方面下功夫，我推荐郑钦安的《医理真传》和《医法圆通》，他把寒热阴阳说得特别好。
怕冷怕热和手脚冷热延伸
关键是道理。比如现在，我给大家讲课，讲课就得动脑子，那么当前这一刻就头脑发热。用手摸额头，是热的，但摸脚，却是凉的。为什么？因为气血供应大脑往上走，下面的热量就不够了。因为我本来就有太阴和少阴阳气弱的问题，而且我的体质也有一些阳气回敛不太通畅的问题。怎么办？吃药就是封髓丹。其实没必要吃药，我只要不讲课、不动脑，打坐、念佛、站桩片刻，热量自己就收回去了，脚就能暖和起来，脑袋就凉了。
动脑时，不光是热量上来，津液、血都会跟着上来，气机也会随之往上涌，所以我刚才老觉得嗓子里卡的慌，其实就是气机往上涌。有的人先天体质，上下循环、气机肃降这块特别通畅，就没事。所以每个人的体质不一样。因为每个人体质不一样，所以治法不一样，用药不一样，给他设计的运动方案就不一样。
就像以前我治过一个咳嗽，一开始表现是小青龙汤证。吃两副小青龙汤，咳嗽好多了，但还偶尔咳一两下，没好利索。然后就接着聊，收集信息。他提到容易着凉，打坐一会儿，脚就热了。躺下脚热。我就知道了，先不考虑四逆汤这些。而用封髓丹把阳气给收回来，用完之后，剩下的咳嗽好了。
封髓丹治咳嗽，这种案例我是不会写出来的。因为它是小概率，我担心听者或读者把这些小概率当成大概率的事去处理。这跟学习的方法论相关。咱们肯定先从大概率这些东西开始学。比如刚才说的，脚凉又怕冷，大概率是阳虚或者寒证，小概率才是热邪内闭。先学大概率的东西，至少治病大概率有效。然后再去攻克那些小概率，被称为疑难杂症的。
这就是为什么推荐先读曹颖甫先师的《经方实验录》，刘老（刘渡舟）的书，还有刘志杰的书。而不是上来就看《寓意草》，这本书里有好多都是疑难杂症，小概率的病。等学医七八年之后，再把《寓意草》翻出来读一读。学十几年后，可以把叶天士的书拿来读一读。我和很多同行都一致认为，叶天士的书是中医书里最难读的。
学诊断也是这样的，肯定先学那些高概率对应性的症状规律，然后再去涉及到那些低概率的东西。如果你通过脉色症合参或者几个症状组合的合参，推出的诊断准确率能到七成，那你每一次治疗都是在七成的概率下治，哪怕治错了，也只是三成的错误。一旦错了，你根据用药以及错误的反应，立刻就能纠偏。因为你的每次治疗都是七成有效率。
这样的案例，临床也能看到不少。一开始发现柴胡证还脉数，舌头红，用了小柴胡加石膏之后，柴胡证退了，改怕冷拉稀，马上用理中汤。当读到这种案例的时候，就知道，其实就是一个诀窍：把握住七成的准确率，不要求有九成甚至更高的准确率。因为你如果想把辩证准确率再提高两成，从七成到九成，要付出的精力恐怕得二十倍。
从学习的角度上说，要讲究一个投入和产出比。这就是为什么一开始建议学胡老（胡希恕）的六经方证体系，它总能让你有七成的准确率，即便那三成错了，你能立刻发现，立刻纠偏。在这个七成能治准的前提下，就是个不错的大夫了。在这个前提之下进一步提高自己的功力，你会发现，往后每提高一步，你付出的经历和打磨的时间会翻几倍。一开始学习进步很快的，越往后进步越困难。
大致就是这个思路，寒热之间这样的关系。咱们通过询问病人的阳气三问：
- 1.手脚的温度
- 2.体表身体怕冷还是怕热
- 3.饮食是怕冷还是怕热。
- 从这儿就能做到七成准确率，另外三成，就需要脉色症合参。即便加上脉色症合参，也不能做到百分之百。
比如今天一个朋友问我，他的孩子有点咳嗽又不严重，似寒非寒似热非热，寒热特别难分辨。这种情况，捎带说一下：如果发现似寒非寒，似热非热，寒热的证据都不确凿，那他的主证就不是寒热，可能是痰湿、可能是气机郁滞。那就不用把寒热当作主要因素处理，而是处理他的郁滞。无论是气机郁滞、还是痰湿郁滞，还是别的什么。
这是一个小经验。这种小经验，这种能力是怎么获得的？第一步就是研究《伤寒论》的条文。《伤寒论》条文上的每一个症状，你都要在理论上能解释通透了，能够自洽，自圆其说。这种自洽指的是在理论能解释他的症状，还包括脉、舌象，有对应的治疗方法。不放过条文中任何一个症状，反复琢磨，直到你觉得思考通透了。
然后以同样的方法去看案例。其实案例跟条文差不太多。区别是看条文的时候百分百信任，假设条文是对的。但是看案例，不能完全假设这个医生的治法是最优方案。所以，看案例比看条文要难一点。所以咱们先研究条文，后研究案例。
《伤寒论》这本书被称为经典，就是你学习一年有收获，再看十年、甚至三十年，都能从中领悟出东西。也是因为这个原因，当看前辈说，每次讲的课，他都觉得不够好。确实这样，每次你看到之前讲过的，都觉得有瑕疵，有认识不够到位的地方。这是个没有头的事。
继续说打磨诊断的功力，研究条文、学习案例
学习案例的时候，你看到了这个医生的治法，就要想如果是我，是不是这么治呢？有没有更好的方法？当然，没法证实你的方法更好，至少在思考中锻炼了自己的思维，这就是收益。所有的下功夫、思考、推演，哪怕想错了的部分，都不白费。
无论读条文、读案例，它不可能是临床的再现，把脉色症都给叙述清楚。淼叔在讲案例的时候，尽量把脉色症根据咱们理论的最重要信息都说出来。但是咱们读到大量的医案，都不是这么记录的。包括《伤寒论》条文，你可以把它当成一个一个医案去看。它也不可能把脉色症都说清楚，那你就需要脑补没说的内容。
比如脉没说，那就去推演可能出现什么脉，有几种可能。舌象可能是什么样？没说的症状可能是什么样？练的就是对于规律性症状的总结和熟悉。直到熟悉到临床一看见，立刻可以反映出结果。一开始必要经过一个较长的时间：一看都懂，或者老师一讲，这些道理都懂，但是遇见了想不起来。这就是练得不够，怎么练？就按照刚才说的练法。
能一看就懂，至少说明在理论上已经可以了。从理论到实用，中间有道壕沟。这道壕沟因人而异，不是那么容易能跨过去。还是那句话，咱们中医最大的优势就是可以用理论指导实用。在理上能自洽了，用理论推演出来的脉色症规律和治法，就是“闭门造車，天下合辙”，他就能合辙。
以前聊过，如果中医只能靠不断的积累经验，才能成为一个好大夫，那在当今时代几乎不可能。所以感谢祖先吧，他们给咱们留下了这套可以以理驭法的医学体系。
感谢整体观中医问答群的刘宗杰整理初稿。真水无香校正。