《金匮要略》痰饮咳嗽病篇，第十八条——病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤——甘遂三枚，半夏十二枚，白芍五枚，炙甘草一枚
咱们祖师爷就是这么开药的，所以十八反、十九畏不是铁律。但是大家最好在一开始学医的时候，不要明显的违反它，除非心里有把握。因为它毕竟是前人总结的易出现问题的用药经验。是经验，但不是真理。条文是说，水饮停留，拉稀是为了排水饮。一时又排不出去，所以“心下续坚满”。表现为腹部按之发硬，即使按之不硬，肚子也不舒服。水饮犯胃、犯肺，都有可能出现恶心这个症状；犯肠道则拉稀。
临床中遇到这种情况，其实咱们不用这个方子。我行医十多年，一次甘遂都没开过。甘遂吃完了，经常会出现上吐下泻，跟病人没法解释。所以我宁可用和缓的方法治。
条文中的“脉伏”说明气机被压制的偏里，或者病位偏里。用半夏肯定是取其燥性。一边用半夏燥性化水饮，一边用甘遂排水。加白芍和甘草益阴的意图很明显，并且这个组合所益的阴偏于里，目的是固住阴。由于此方白芍甘草的配伍，会更倾向于把药力往里引。白芍能入太阴、少阴和厥阴。
“伏脉”是那种比沉脉还沉的脉，力度也不够，甚至有可能无力到停一下的程度。代表气机在里被严重压制之象。水饮如果犯三焦水道，就会出现或尿多、或尿不出来、或水肿等系列症状。如果犯了胃肠道，并且排除了三阴证（没有三阴证的症状规律），就确诊为阳明水饮证。三阳证的水饮证好治，治完不会有残留；而三阴的水饮证就有可能除完饮后有残留，或者除完饮后，还要治三阴的主证。主证治好了再治饮，如此这般，需要几个来回。
甘遂半夏汤这个方子可以处理从少阴一直到太阳的水饮证。如果祖师爷在条文中明确写出“太阳病”，也没问题。因为太阳病也可能出现脉偏沉。就像《金匮要略》痉湿暍篇的条文14“太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”，之所以是太阳病，因为病犯在表（关节、筋、肉的症状）；脉偏沉是因为湿压制了气机的运行。这两段条文的“脉伏”和“脉沉”不一定是少阴病，只是有可能是少阴病。问题的关键就在于患者在发病前有没有形成少阴病。如果已经有少阴病，这股邪气往往会跟之前的少阴病相勾结。虚证、实证皆是如此。于是情况会趋于复杂。这种情况仍然可以把复杂问题分步骤处理。先用这个方子去水饮，再看少阴病恢复的情况，随症治之。如果少阴病还在就治少阴病，如果水饮又出来了，再治水饮。
总结一下这个甘遂半夏汤证：
- 病位——少阴至太阳
- 病性——水饮
- 虚实正邪传变——如果有虚症，会有残留，或再治一个循环。如果没有虚症，只是邪气伤到少阴层面，邪气去了，少阴自然恢复。伤到太阴和三阳层面也是同理。
- 从藏腑病位论——土治水、肾主水、三焦通水、肺宣布水、膀胱为州都之官。
- 此方禁忌：明显阴虚者、或明显伤津者，用此方需要小心。尽管方中有白芍和甘草，但是仍然有一定风险。这种方子绝对不是开几副慢慢喝的那种，必须喝完一副，及时观察。
以上这就是用咱们用框架理解、运用条文的思维方式。因为只要判断出病位、病性、虚实、正邪、传变，治疗方法就呼之欲出了。照着这个方法，再找一个方子就简单了，经方、时方、自拟方都会有效。
咱们再反推一下这个证的舌象。自然是水饮的几种舌象：
- 舌象水滑，口水多，或有苔、或没苔
- 反而表现为水饮的反面——干燥象，因为水饮压制了气机的运行，压制了津液的运行。遇到这种与脉色症相反的舌象，诊断时需要点小技巧，比如给病人倒杯水，或问病人口渴不渴，喝水多了难不难受。因为水饮证的特点是水饮不化，水喝多了会难受。即使口渴，水喝多了也难受。
有同学问“此证能否用五苓散？”我觉得可以，但不是特别优化的选择，需要调下方。五苓散中稍加桂枝的目的是助阳、或走表。此证显然不需要走表，于是桂枝不用加。甘遂半夏汤之所以用半夏是因为燥力不足，如果换成五苓散治就得把白术的量加大，放40到50克，这样用就可以不用半夏。比如，症状上现出舌干，用半夏没把握时，就这样用。此证，水饮积的部位是偏中、偏下（物理位置），所以要加一些通利下焦水道的药，诸如，猪苓、泽泻。所以其实可以考虑用猪苓汤加大量白术，再放点相对温的利水药，比如芦根、茅根。
两个方子效果有什么差别呢？如果用甘遂半夏汤原方，两副水饮就去了。而咱们上面这个方法，也许需要一两个礼拜，才能渐渐把水饮去掉。但是，想一想用两副治好的方法，患者会有多痛苦。服药后，一天得腹泻4、5回。患者就会认为你给治坏了。所以宁可选择和缓的方法慢慢治，经常也不选那个最直接的方法。因为患者会很受罪。受罪之后，如果他非常信任你，这种信任甚至超过了他所受的痛苦，那就用最直接的方法治。否则，就慢慢给他治，让他每天都见到点效果，就可以。
此证还可以加点木防己。木防己的利水力量虽然不如甘遂，但是比猪苓、泽泻强。这些知识要相互联系起来，才能真正的理解，否则总有一种模糊感。就比如，治水饮，甘遂、木防己、猪苓、泽泻、茯苓，这些药利水的力度是不一样的。不单力度不一样的，形式也不一样。把这些区分开来，用的时候自然就知道用哪个了。如果直接攻水，就用甘遂、大戟、芫花的套路。这是直接攻消已经形成团聚的一团有形的水。而白术、半夏这种药，不是直接攻水，而是恢复人体燥化的力量。茯苓、木防己都是通过通调水道利水，因为排水毕竟要通过水道。所以水道系统的问题，用这些药加强水道的运行。不同的是，木防己可以通全身12藏腑、12经脉的水。其通的力量比茯苓强的多。所以用茯苓排水力量不够的，就用木防己。
再比如，一看到“干姜、半夏、细辛”那个方根，就知道这个水邪停留不单是燥力不足，还有热力不足。这个方根是通过加强燥热力化水，也就是从气的功能上化水。如果已经形成了顽固的团聚水邪，还用这个方法，即使对证，化水的效果也慢。
甘遂半夏汤这个方子，里面加了白芍和甘草。显然针对阴亏。要么是患者之前就要点津液不足；要么是怕方子的燥性大，阴的存量不够。既然有阴虚，那么此证就容易化热。临床中就有可能发现热象，有热象咱们就别用这么猛的药。可以用滑石，这就更像猪苓汤了。
然后再结合各藏腑的功能去思考这个水饮怎么治。我给大家一点启示，后面自行推演。比如，当水饮犯肺之后，咱们需要找到水邪影响了肺的哪个功能，治法主要是加强肺的这个功能。比如，肺宣布气化津液这个功能被伤，要恢复这个功能，就要用一些宣散、宣布、开散的方法。所以凡治肺上的病，不管是水饮、痰湿、气机敝郁、寒、热……都会加上一些宣肺的方法。因为肺的功能就是“宣”。如果水饮在大肠，大肠和肺互为表里。大肠的主要功能是通大便（通行）、吸收水分。现在水分已经积成水饮，没法吸收了，那就加强通行的功能。比如可以用己椒苈黄汤通行。再比如，水饮伤脾。脾主运化，无论什么邪伤脾，都得恢复脾的运化功能。
这个思路一定是水邪影响了藏腑本身的核心功能。如果只是被邪气所波及，藏腑本身功能没什么太大问题，那就不用考虑这么复杂。治病如治国，国家的每一个职能部门，各有其相应的职能和工作。它们不好好干活，就是病。也自然有一套与之对应的治疗方法。比如，北洋军阀混战的时候，军队本来是为了抵御外敌的，现在内部混战，这病怎们治呢？单靠孙中山先生那套四处传播现代思想没用，不能让邪气归正。唯一的办法只能是把邪灭掉。革命导师孙中山也是到了晚年才想明白这个道理的。然后才开始改组国民党，建立效忠他个人的军队。还把黄兴得罪了，因为这些做法和他之前宣传的相矛盾。如果用咱们医家的话说，他就是拿一张扶正的方子去攻邪了。正邪辨错了。错用扶正的方法去攻邪，就会造成——扶的这点正气不足以攻邪。比如，热邪盛的时候，试图养津液，是养不起来的。
感谢整体观中医问答群的守拙同学审核校正。