营卫不和误辨为气虚感冒案介绍：
【案例】男，成人，渔民。该患者素来身体健壮，某年夏季的某一天，刚吃完午饭，身上汗出未干就下水中捕鱼。回家时，汗出很多。自此以后无论冬夏，不分昼夜地经常自汗出。曾经多方诊治，辨证为卫阳不固而用玉屏风散加龙骨、牡蛎、麻黄根等止汗药物，后来也用了桂枝汤加黄芪，都是服药时见效，不久又复发。某医院怀疑是肺结核病，但经X 线透视心肺均正常，由此拖延了1年多，患者体质愈来愈差，已不能参加劳动，皮肤肉被汗水浸渍而呈灰白色，出汗时甚至可以看到张开的汗孔。汗出虽多，但口不渴，尿量少。出汗多半在中午、下午，上午和晚上较少，清晨可汗出略止片刻。脉浮弱，重按无力。本证为正当汗出之时，腠理疏松，骤然入水，水湿乘虚入侵于营卫之间，使卫气开合功能失常所致。病起虽已1 年多，但脏腑并未损伤，脉象仍浮缓，应微发汗以调和营卫。
处方：桂枝9 克，白芍9 克，炙甘草3 克，大枣7 枚，生姜9克。
清晨睡醒时服药后，嘱片刻再吃热粥1碗，以助药力，静卧数小时，避风。第3 天复诊，服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪15 克，服法如前，但不啜粥，连进2 剂，竟获全功。其后体渐健壮， 7 年未复发。
反复的思考各种可能性，在这种思考过程中，你的功力就可以慢慢增长。如果只是给出一个结论，当你拿着这个结论用于临床的时候，往往很难与之对应。反之，如果你掌握的是一个思维过程，遇到什么情况就都可以用这套思维去处理。不同的中医，治同一个病，都可以用不同的方法，经历不同的过程。试问，这些不同的大夫，他们的哪一个结论才是最为正确的呢？这是咱们学中医必须要适应和解决的一个的问题，归根结底是一个文化上的问题。中国文化的思维方式就是多角度思维，“横看成岭侧成峰”。怎么看都是同一个东西，但能通过不同的角度看出不同的景物，而又不失整体。
就像这个案例，照理说，最终用了桂枝汤病愈，之前用桂枝汤加黄芪时，也应当见效。那到底是什么原因使得前面的方法无效，通过现有信息无法判断。那就换一个思路，如理如法地去推演。按照桂枝汤能见效的病机、病理，去反推此案的各种可能性:
- 整体药量如何？桂枝汤加黄芪全方，量大是发汗，量小是补强营卫之气。
- 黄芪用量如何？
A. 如果黄芪量用大了，会把气强行调到体表。而患者在体表又是虚（营卫皆虚）的状态。此时气有余则化热，这会不会成为出汗的另一个原因。
B. 或者某些体质的人，有用完黄芪化郁的现象。黄芪在体表化郁，也需要通过打开体表（出汗）的方式把郁化掉。这样也可能成为出汗的另一个原因。
所以要治好一个汗证，津液和阳气这方面能这样去理解，就算过关了。临床中遇到的汗证，其实要比医案上显示的，要难治得多。
3.之前用过的药，产生的影响。涩表法用于表虚会出现什么情况？
4.对麻黄根的药解，都是止汗固表，却未明示其理。其实麻黄根止汗是因为其散性缓，针对表有水气饮的多汗，开散力猛反倒效果不好，缓散正合适。所以麻黄根的功效不是固表。这是我是反复亲尝的总结。
5.表有水湿，又兼营卫虚。有没有可能，前几付桂枝汤加黄芪，湿未排尽，才没效，再多吃几付会不会就有效了？毕竟桂枝汤加黄芪不是直接治湿，但能间接治湿。
这个问题不但可以从医理上推演，还可以从人情世故上推演。从病人用过那么多方子来看，有没有可能桂枝汤加黄芪这个方子用对了，因为没有坚持用，而未见效。还要考虑，最后这个大夫接手这个案例的时候，患者的体质肯定跟之前吃那些方子的时候是不同的。此时，患者正好适合用一个轻量的桂枝汤，就能迅速见效。因此，有没有可能当大夫用玉屏风散加龙骨、牡蛎、麻黄根等药的时候，用桂枝汤就不会迅速见效呢？
有没有可能性是，吃完了前面那些药，病情改善多半了，只是症状没改善。此时，正好这个大夫接手，于是三副桂枝汤就见效了。如果按照这种思维去学习，哪怕这个案例信息再不完整，你都能从中有所受益。这个受益是源自于你受到案例启发后的思考，而不仅仅是这个案例给出的结论——桂枝汤能止汗，能治营卫不合。
同学A问：此患者出汗，为何口不渴？
淼师答：太阴证高概率出现的症状就是口不渴。如果继续虚耗，耗到太阴重证或少阴证，就会口渴。其实太阴重证和少阴证的治法已经很接近了。解释一下这个从不渴到渴的过程：
- 如果太阴还不太虚，还勉强能给全身提供津液。但是效率已经开始变差了，不能满载运行。此时更多地表现为运行速度变慢了。因为津液运行的速度变慢了，所以水的代谢就变慢了，所以对于水的需求降低了，于是就不渴。不渴的前提是，人体还能勉强供应上，至少是最低限度的供应。
- 太阴继续恶化，某一些藏腑因为太阴的虚，已经严重供应不上了，就会变渴。这种情况其实说成少阴病也可以。只是因为治少阴的虚证，还得治太阴，所以咱们习惯性地把它归为太阴重证。
同理，此证的“多汗、不渴”，说明在不断出汗的情况下，身体还能勉强支持津液的供给。没因为大量的出汗，伤到根本的阴。就像《伤寒论》条文上“自利不渴”的情况，不断地拉稀或多尿，但津液还没伤到根本，就不渴。伤到太阴重证、或少阴证，就会渴。因为少阴是储存“存货”，而太阴管生产货物。太阴重证是生产严重不足，影响了少阴的储存。
再比如，一个国家刚开始生产不足的时候，正常的反应肯定是全国节省开支。在身体，就是减少对水和津液的消耗。因为无力运转，只能减少开支。所以，“渴与不渴”是咱们判断虚损程度的标准：是伤害了生产运输的功能——太阴，还是伤害了战略储备的功能——少阴。虽然在治法上相差不太多，但是太阴证和少阴证在治疗上所消耗的时间和难度，却是不一样。
这就引出另外一个概念：比如，肾水虚就对应地黄。理解了上面的思路，你就明白，患者太阴很弱了，再用地黄补肾水，也收效甚微。这就是为什么咱们会看到，那些重证少阴证用滋阴药，阴补不上。所以才有了“以后天补先天”的治法。用六经气化学说的说法就是“少阴之右，太阴治之”。也正是由此，前人才留下了一边滋肾阴，一边健脾的治法；也有边滋阴，边活血、通行、利水的方法。二法都是让滋的阴通行起来。如果通行不起来，阴虚到少阴，单靠地黄剂（如四物汤）根本滋不进去。这点可以在临床上反复验证。
同学B问：此案作者接手时，在表有没有湿邪？如果表有湿，还能不能只用桂枝汤治？
淼师答：作者接手时有没有表湿，现有信息判断不出来。表湿能否单用桂枝汤治呢？分两种情况：
- 如果患者的湿，是因为桂枝汤证的虚证（营卫虚、太阳虚）引起的。把虚证治好了，身体能自行排湿。单用桂枝汤，那就能治好。这属于间接治好的，是身体的自愈力治好的。
- 有表湿，在方子里加一点治湿药，效果更好。比如，此案用桂枝汤加黄芪无效的那个阶段，如果有表湿，有可能再吃几副药，通过不断养正的方式，正复邪退。只是患者没坚持下来，因为这种治法毕竟效率较低。但如果此时加一味苍术或浮萍，效率就会明显提高。
同学C问：此案能否用桂枝汤加附子？
淼师答：如果患者的体质是汗后，以伤阳为主。桂枝汤加附子就最为对证。此时，如果用桂枝汤加黄芪，见效就会慢。需要积累到自愈力恢复起来，也就是不断积累气，使之化生足够的热后，才会见效。这种因表的热量不够，而多汗的问题，才能被解决。但如果患者在某个阶段多汗后，表现为伤阴大于伤阳。此时再给体表提供热量，这种过多的热量反而会使他更多汗。临床上如何判断呢？
- 看脉是虚是实，能否浮起来。比如，脉现出虚象，已经浮不起来的那种，就是个虚证。
- 再结合问患者怕冷与否来判断。如果某个阶段在表伤阴更重，于是在表阴阳失衡，显得阳偏盛，此时的热象不是阳盛，而是阴虚。患者表现会比平时更不怕冷，但一定得跟患者之前的情况比较。
这里强调一下，问诊有很多细节的东西。具体到本案要注意问：治疗过程中，因错治而出现的症状的微妙变化；还要参照这些错治之前是什么状态。比如这位患者在出现汗证之前就怕热，就要问出现汗证过程中，何时怕冷、何时怕热？所以问诊时，岂是一句“怕冷”或“怕热”就能表达清楚的。追求这种细腻，就能治那种错综复杂的病。咱们治病不是因为掌握了什么特殊的方子（方证对应），或者什么神方、秘方，而是因为你分析精到。如何做到分析精到？那一定是因为你经常练习和推演。
同学D问：麻黄根的作用能不能理解成与麻黄作用相似，只是发散性偏弱、偏缓，实际上并没有固表功效？
淼师答：麻黄开表开肺。以不同的量，有不同的用法；以不同的配伍，有不同的方向，或散表、或散肺、或散热、或散寒······
麻黄根，所有的药书都说麻黄根是止汗固脱的。临床中确实有用麻黄根止汗的用法，但是“固脱”绝对是错的。麻黄根绝对不是一个固摄药。它也是散表，只是散表力比麻黄更和缓。正因为它散表的力量偏于和缓，所以它不单可以散表的邪气停留，还可以散肝、散脾、散肺。但是有人用麻黄根治汗的时候，发现汗止住了，于是随意地解释为固表止汗。而这种止汗的现象，其原理是通过麻黄根把在表的痰湿水饮之淤滞散开了，致使身体不用再发动汗来散邪了，于是汗止了。因为有一种汗证，是因为在表有或气、或水、或饮、或痰、或湿的闭郁。身体需要不停地出汗，来驱邪外出。但又没能力把邪驱逐出去，所以会不停地驱邪外出，表现为出汗。直到邪被驱除干净，汗出才能止住。
这就是阴阳观，看到出汗，想到他在不断地损伤正气；对立的另一面，还应想到因为要驱除邪气，才造成了这种损伤正气。此时如果只考虑到正气的虚弱，去补正气、巩固正气。也许正好帮身体强壮起来，把邪清理掉，那就有效。反之，就无效。
由此引出一个临床经验，麻黄跟一些药配伍之后，或者用量降低之后，其开散力就没那么强了。比如麻黄跟治湿的药、或相对和缓的药组合之后，也可以用来治表湿、表饮、表水。这便是用麻黄治多汗的原理。可是按照思维的惯性，看到多汗，有几个人敢用麻黄？为什么会出现这种思维上的禁锢？就是因为人们普遍把麻黄这味药直接跟发汗对应上了。省略了中间过程，只重结论，继而造成理解偏差。这种理解偏差其实是理解不足，因为省略整个过程，导致在运用的时候就变得束手束脚，继而整个思维方式就都被束缚住了。诸如，看见拉稀就止痢；看见遗精就固摄；看见多汗就固表······这些思维就不可避免了。
当你临床中遇见，因为邪气停留，不得不消耗正气驱邪，又驱除不掉的情况（或多汗、或下利、或遗精······诸症），反倒需要用加强开散通行的方法才能治好。但是你把开散的方子开出来，会让别人大吃一惊。比如，用利尿药治尿频；用通行水道（泄肾）的方式治遗精；用开表散表的方式治多汗·······如果把药直接跟症状对应上，这些方法就不敢用了，就是自缚双手。于是得出的结论就是，麻黄是发汗的，汗多就得用龙骨、牡蛎。
所以咱们常说，不是药把病治了，是药恢复了人体的平衡、流通、稳定，然后人的自愈力把病治了。咱们一直在反复强调这个概念，借这个机会深入体会一下这个道理。如果一开始的学习思路就是建立在“什么药把病给治好了”，就会出现上面一系列问题。正所谓“失之毫厘，谬之千里”，大家多品一品。品一品这种把药跟病直接对应的方式，是如何限制着一个医生的成长的。
回到问题，总结一下麻黄，千万别把它理解成发汗的、治咳嗽的、治不出汗的，这么理解就忽略了整个中间过程。麻黄属于最强级别的开散剂，可以散表、散肺。这么理解就可以往下一步推演，不管是寒、热、湿、水、饮在体表，都可以通过相应的方药配伍散邪。于是无论是无汗，还是多汗，都可以用麻黄治。
同学E问：苍术和浮萍有何区别？
淼师答：在这个患者身上，这两个药都可以用。二者都能治湿，但是治湿的方式不一样。浮萍是长在水面上的，本身就能抗水，又有甘淡渗利的力量，所以通过利水、抗水的方式排湿。而苍术治湿的方式是通过它的芳香开散来散湿。从药的归经看，浮萍走表，治中土的湿，效果就不好。而苍术更善于治中土的湿，又因为苍术芳香开散，所以也有点治表湿的功效。于是配合一些走表的药，就可以把这股芳香开散，又略带燥性的力量，带到体表治表湿。分析一味药，主要从药性和归入方向思考。其中最重要的是药性，其次是归入，再次是治症。
感谢整体观中医问答群的紫涵同学审核校正。