学生：看到阴虚化热兼淤的案例不知为何用防己黄芪汤加减，请老师指点？
淼师：当咱们分析一个药物的直接功效，或者直接用法的时候，可以得出一些结论。比如，黄芪补气，气盛则化热；白术性燥，燥热容易并结。这些理解本身没问题。但是当咱们把这套简单的思维公式放到人体这个极度复杂的复合体上，情况就有所不同。
比如，当出现水湿、水饮、水气之邪停留，意味着水气不能运奉到它该去的地方。于是本该有津液的地方，现在津液亏了。继而化燥、化热。此时，水饮、水气停留和化燥、化热同时出现。这种情况下，要治的是这个水湿。只要让停留的水湿重新运转，津液就得以奉送，津亏、阴虚之象也就随之消失。防己黄芪汤、防己茯苓汤这种套路，就是通过防风的疏风之力、白术的燥力、茯苓、木防己的利水力、黄芪加强气的推动力，组合起来打开停留的水湿，使其运送到本该所达之处，使津亏、阴虚之象消失。
在这个思路下，你需要再加入一个思路——如果这个患者已经出现了根本阴虚（按卫气营血说就是血分阴虚，按六经说太阴或少阴出现了重症阴虚)怎么办？此时确实要考虑白术的燥力、茯苓利水力、黄芪的推动力对他本就不多的真阴造成的消耗。在这个点上，是要考虑这些问题的。处理起来也不外两种方法：
1.化停水。
2.再治阴虚。
阴虚不重，停水一化，阴虚自行恢复；阴虚严重，化完停水，再治太阴、少阴的重症阴虚。
这个问题的本质是——在外有一个新证，在里有一个根深蒂固的阴虚时，“先治哪个，后治哪个”的次序选择。咱们常用的方法是——先治外证后治里证。反之，如果咱们先滋阴，停水就更化不开，于是越停越多，津液奉送就更加不足，津液不达之处就更加阴虚化热。这就是为什么有的证用了地黄法越用越燥的原因。停水的本质其实就是太阴的运化力不足，太阴的运化力恢复了，就能把水通开。防己黄芪（茯苓）汤证是太阴有一点问题后，引起太阳停水，包括水气病、水饮病、水湿病。所以这两个方子是同治太阴、太阳的。
咱们单论条文的时候，是假设病人没有重症的太阴、少阴阴虚的。但是在临床中肯定会遇见重症阴虚兼水湿停留的情况，按照一定次序治疗就可以了。假设真遇见一个极度阴虚的病人，是不敢使用风药或燥药的，显然这个问题就更难处理。需要一边保住阴，一边慢慢化水湿。
诊断阴虚是否到了不敢消耗阴的程度，咱们介绍两种方法：
1. 只要用白术，症状就加重。根据服药后的反馈，来调整策略。因为对于有些特别复杂的病，咱们做不到百分百准确诊治。于是就需要这种方法来辅助调整，这种方法也被咱们称为四诊之外的第五诊。
2. 按照卫气营血学说，如果已经到了血分证，并且已经出现了血分证的那些标志性的症状规律，就要避免耗阴。比如出现了：多日不大便，又烦又热，喝多少尿多少，甚至有昏迷倾向，这种阴虚就要慎用那些燥药、风药。那些虽然一身病，也不太影响生活，或者即使影响生活，也还能忍着工作的病人，只要还能正常吃饭、喝水，就意味着他还有本钱，让你拿来给他治病。先消耗这些正气去驱邪，再养正；或者边驱邪边养正，按照当时的证分配养正和驱邪的比例。整个过程可能需要几个循环。对于三阴久证、重症，咱们根本不可能想出一个只有利没有弊的方法。只能想出一个对于当前而言利大于弊的方法。而这个方法可能到了复诊时，已经是弊大于利了。那就需要再随证改变方法。
同理，举个相反的例子：病人脾运化力不足，用地黄有可能会滞。可是在治疗的某个阶段，出现了明显的太阴、少阴阴虚重症。此时虽然知道此人不能久用地黄，但是在太阴、少阴阴虚特别突出的时候，可以短期用一下地黄骏补一下阴。但是也只能是短期用，因为你知道长期用一定会滞。所以在哪个阶段解决哪个环节的麻烦，就是随证治之的思路。咱们祖师爷的那句“观其脉证，知犯何逆，随证治之”其实道尽了整个中医的核心。但是这句话其实听了跟没听一样，因为要理解这句话其难度不亚于理解“阴阳”。
同理，再举个附子的例子。咱们都知道附子扶阳，可是咱们还听过“从阴引阳，从阳引阴”这句话。如果此人的阴虚是因为阳不足造成的无法生成津液，后续的血就更无法生成，从而形成阴虚。这种阴虚就只能通过扶阳来治。表面表现的就是一派阴虚象，可是最核心的短板是阳虚。阳虚不解决，用了滋阴药，也无济于事。最多的是用了见好，不用就加重，用久了无效。可是已经有阴虚证，扶阳又担心这些扶阳药没去从阳引阴，反而伤阴。处理方法还是上面说的那个原则——要兼顾好正和邪、阴和阳之间的平衡，谁偏就调谁，永远使之大致不太失衡。因为只要平衡、通畅，人就能养起来。养起来的人，就会在一种来回失衡的状态下，稳步提升。久病久损的病只能这样治，没有第二种办法。因为久虚加久邪一定会出现两难的局面：虚不受补，所有的补药用过了一定滞；同时根本太虚了，又无力攻邪。多品味一下这个过程，一旦想明白了，并且能在诊断上落实，在治法上跟进，你治病的范围一下就拓展开了。
比如，我治过一个老妇人，一分钟心脏跳40~50下，脸和手都没血色，但还有少阴阳虚。这种阳虚无力鼓动心脏，同时也无力生血。当时我给她用少量的附子——5克左右。附子的用量标准是：
1. 服药后，她手脚略微有麻的感觉，不仔细感觉又感受不到。这代表附子用量合适。
2. 或者服药后，手脚或肚子有一点点温热感，也代表附子用量合适。
绝对不能让麻木感和燥热感特别厉害，那样就代表伤阴了，就必须减量。根据这个标准，不断调整附子的用量。用如此少量的扶阳药，而且还随时调整，目的就是防止这点热不但没帮藏腑产生气血，反而伤阴。同时，因为她阳虚到这个地步，一定会气机停留，一定有痰湿、瘀血。她又没有足够的气血和能量去驱邪。所以只能帮她慢慢养正，养一点正，驱一点邪。治阳虚如此，治阴虚也是如此，阴虚也没有足够的力量驱邪。可是邪又必须得驱除，就只能用这个慢方法循环治疗。
以上都是重症的情况。而咱们单论防己黄芪汤和防己茯苓汤的时候，条文上的证没有重到这个程度。条文上的证，生成津液、血液的根本生成力还没有受损，受损的只是运化力。此证阴虚是因为阴运不到造成的。这就是为什么咱们的理论把运化力的阳拆分成气、热、燥、风？因为不同层面有不同治法。为什么咱们把阴拆分成津液、血液、肾水？也是因为不同的层面有不同的治法。
大的原则永远是让人尽可能趋于平衡（绝对平衡做不到），并且令藏腑之间更加通畅。只要达到这个状态，整体迟早能稳定下来，病情一定会渐愈。这个平衡当然包含阴和阳的平衡、阴虚和阳虚的平衡、邪气之间的平衡、阴邪和阳邪的平衡、正气和邪气的平衡。先把这些概念和道理牢记于心，然后在平时读医案和临床的时候，拿出来做联系。如果没有这些道理在前，读医案的时候也不知道该和谁联系，这样就收效甚微。
借此咱们再复习一下白术的某些用法。比如，大家是否接触过白术治便秘的案例。为何已经大便干燥了，还用白术治，甚至再加上附子。肯定是因为此人生成津液能力不足是因为脾阳不足的造成的。此时才用白术、附子来恢复津液。而附子、白术的直接功效都不是恢复津液。这些药用量大，反而会消耗津液。可是这个病人的津液不复就是因为脾阳不足。这是就不得不使用术附汤来恢复津液。就像咱们治糖尿病，为什么那么难治？基本临床都治不了。其中一个原因就是，糖尿病到了太阴重症阶段或者少阴、厥阴的阶段，会现出一派燥热。可是燥热象的里面，会发现三阴真阳虚弱的情况。照理说是应该用参、附这种补气药、扶阳药，可是又不敢，因为已经那么燥热了。可是不用确实好不了。用了就得想办法防止这些药化燥热。只要解决了这个矛盾，你治糖尿病的效果会大幅提升。
这些道理，我还是受到了王幸福老师的启发。他真敢给糖尿病人吃附子理中。看到这样的成功议案之后，我一下就放心了。以前，我看出来该用附子、人参的证，都不敢用。因为确实是一派阴虚燥热。但是王老师敢用，于是就摸索出一条道路来。咱们发现这条道路被同行或前辈走通了，咱们就敢走，否则咱们不敢尝试。同样的道理，咱们讲过血热肾寒的案例。不治肾寒，只治血热，只是减轻，永远治不好。其原因就在于，先天和后天的真阳受损后，很难再生成质量高的血。在真阳不足的时候，生出来的都是质量有问题的血。这些血造成了血热、血瘀。如果不想办法停止生产劣质血，这病没法扭转。所以就得使用那些热药。但是当时，看到这些阴虚热像，想明白了，都不敢用。只有在医案上看到了前人或同行的成功经验，咱们才敢这么治。这就是读医案的作用之一。