淼叔讲伤寒论 条文143~145 经期感冒热入血室

一四三、妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。

一四四、妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

一四五、妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气,及上二焦,必自愈。

之前串联小柴胡汤的时候,提及过条文一四三的相关概念。一四四就是小柴胡的条文,所以两个条文一起看。

从条文表面语境看,是女子例假和感冒同时出现,更深一层的意思是气分的郁结也会造成血的瘀结。气机郁结造成的血结,得治气(把气打开)。这是病刚得,如果病久了真的会变成血淤、瘀血。此处说的病久,有可能是时间长,但是病没有传变;也有可能病的时间不长,但是病已传变。当气分郁结造成血结,那症状肯定比较重,即有气结、又有血结,所以在症状上,有可能出现少阳小柴胡汤证的症状规律;也有可能出现血结的症状,血结最常见疼痛。既然本条说的是女子例假,那有可能例假突然断了—“经水适断者”。虽然条文的口气是“其血必结”,但实际不一定,不能望文生义的理解为女子例假赶上感冒,血一定会结。气血结住之后,气郁了能化热,血瘀了也能化热,如果化热明显,还会出现一些热象。热跟气的闭结、跟血的闭结同时出现,条文称之为“热入血室”。显然不是个热证,因为条文“小柴胡汤主之”,小柴胡汤不是治热证的方子,热是闭郁化出来的。举一反三,热会越化越重,或许某些患者本身就是偏热的体质,再一郁,热就会越来越盛,越来越趋于化实。有可能是真热,单用小柴胡汤就解决不了,得加清热的药。更有甚者,热先入营分,后入血分,或直接入血分——血热。这时候单用小柴胡汤也解不了,还得清营分和血分的热。

阅读条文,有表面意思还有更深层意思,因为在别的条文上或书上有相关论述,需要把两者相整合。整合需要依据理论,前辈医家已经给出的有:六经理论、藏腑学说、一气周流、温病卫气营血。按照这些理论去整合,本身也是令理论融合的一个过程。

一四三、妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。

一四四、妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

一四五、妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气,及上二焦,必自愈。

同样的情况,同样的毛病,表现出不同的症状,却有相似的规律,所以这三条结合一起看更容易理解。条文抬头都是“妇人”得病,有中风、伤寒,都是“经水适来”,来例假的时候。

条文一四三,一开始是发热恶寒的毛病,七八天后不发热了。“脉迟身凉”,热象的脉没了,身上也没有发热的症状了。但是出现了“胸胁下满,如结胸状”,有点像结胸,还胸胁下满。“如结胸”就是有点像,但是位置不像,疼痛起来也不太像,可是又比小柴胡汤证胸胁苦满的疼痛强烈的多。为什么热象反而没了?脉迟指脉的热象消失了,脉跳的有点慢。不一定非得是迟脉,此时的脉迟相当于之前是脉数。广义的理解就是先前热象的脉消失了,热象的表面症状也消失了,可是却出现了胸胁下满,如结胸状、谵语,代表热入里到了血室“热入血室”。按温病的说法就是气分证开始影响营分和血分,但还不是一个完全的营分、血分病,否则小柴胡汤就治不好了。

条文一四四道理差不多,只是症状表现有所不同。“妇人中风,七八日”感冒七八天。“续得寒热,发作有时”即往来寒热。这时候赶上例假,例假还突然停了“经水适断,其血必结”。症状是“如疟状,发作有时”像疟疾往来寒热的症状。疼痛比上条要轻。病机是一样的,表现外在的症状不一样,一个表现为如虐状,往来寒热、发作有时;另外一个主要表现为气结与血结互相结的比较重的循经表达,胸胁下满如结胸状,疼痛比较重。条文一四四主要表现的不是循经疼痛,也不是妇科病的腹痛。

条文一四五条主要表现的是情志上的毛病。白天脑子还算清醒,一到晚上如见鬼状,还谵语(胡说八道),影响情志了。病机还是气、热、血并结之后,循经上犯影响了心神、脑宫,就会出现脑子不清楚。一四五条既没有出现循经闭结的疼痛,也没有明显的腹痛,也没有往来寒热如虐状的症状,而是发为情志。这种情志上的失常,规律是白天比较轻,到了晚上加重。因为是闭结之证,白天人的气机升发,郁结的气在顺应升发的时候得以改善;到了晚上,人体的气机回收,又闭结又回收,导致闭结加重。本条所讲的这个症状规律,是学习气机升发和气机收藏影响症状变化规律的一个条文。有些病会出现明显的一日之内的时间变化,有的病会出现一年之内的四季变化,因为一天有生长收藏,一年有生长收藏。这层意思在条文中,就两句话“昼日明了,暮则谵语,如见鬼状”,解读出来就需要理论,源自于黄帝内经。单看黄帝内经,太难懂,讲的特别零散。后世也有各种理论书,咱们最推荐陈士铎的藏腑学说,主要就是《外经微言》。如果没有陈士铎的这套书,想把藏腑学说整理的在临床上好用就很难。

条文一四五还有个补充“无犯胃气,及上二焦,必自愈。”这股热上去之后,没把胃、心真正伤到,只是一股热邪上来,暂时干扰。心、胃、脑并未真正受伤,热退病也就好了。如果热太盛伤到,则有后续麻烦。条文给出的治法也很简单,要么小柴胡汤主之,要么刺期门,也可以两个一起用。