淼叔讲伤寒论 条文150~153 心下诸症鉴别

一五0、太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下鞭,下利不止,水浆不下,其人心烦。 

一五一、脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。

一五二、太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞭满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也。十枣汤主之。

十枣汤方

芫花(熬) 甘遂 大戟

上三味等分,各别捣为散;以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。

一五三、太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚。阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄。肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

条文一五零是对结胸病形成原因的复述。能自下利的结胸证,相对轻一些,有可能能自解,但也有可能自解费劲。还得看是寒实结胸、热实结胸、痰相并杂的结胸、水相并杂的结胸。一五零条的结胸跟一五一条的痞证相鉴别。

一五一条,“脉浮而紧”是太阳病,误用下法,入里而滑——痞证。“按之自濡,但气痞耳”以手切诊腹部,没有紧绷的硬满,称之为气痞。患者痞塞不通的感觉是气机失和,未伤及有形,与大陷胸汤证做鉴别。大陷胸汤是水热互结的有形病理产物。与下个条文十枣汤方做鉴别,十枣汤方也是有明确的有形病理产物——水邪停留。而本条仅气病。

康本条文一五三:

太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,(注:表里但虚。阴阳气并竭)。复加烧针,因胸烦。(注:面色青黄。肤膶者难治。今色微黄。手足温者易愈。)

祖师爷复述了另外一种形成痞证的原因。“因胸烦”就是心烦,这种心烦还伴随着胸部里面闭塞、闷胀。本条先误发汗,接着误下,又误用烧针。本条多半是小注,小注加原文看着就乱,建议看康本。因为小注提到了黄症“面色青黄”,如果不知道是小注,极容易把这个条文跟发黄证相鉴别,就会出现思路上的某种不通畅。上下几个条文的思路是鉴别心下痞硬满不畅的症状,有结胸、有十枣汤、有痞证,此处不是鉴别发黄证。不过大柴胡汤证能看到相关医案有身发黄,这也可能是做注者把发黄证放在这里做鉴别的思路。

小注:面色青黄。肤膶者难治。今色微黄。手足温者易愈。”是抖动、跳动的意思。白话是:脸色黄中带青(很深的青垢之色),还能看见皮肤肌肉在抖动,这个病不好治。此证好比焦土生风:大地干裂,还刮出一股燥风。从这能看出并不是在鉴别心下痞塞硬满不畅。所以这个小注就是做注者在整理自己的思绪。