一五四、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两　黄连一两 黄芩一两

上三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

一五五、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两　黄连一两　黄芩一两　附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓内附子汁，分温再服。

一五六、本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

太阳下篇条文到一五四，先讲结胸证，后来又说痞证，又提到水气停留的十枣汤证，始终围绕着一组症状：心下痞硬满塞、不畅、疼痛等心下的症状。这种叙事方式背后的用意，就是各种心下不适症状背后有很多种病机的可能性，具体是哪个，随证治之。

这三个条文很明显有相互对比，相互鉴别的用意，同时跟上面的一系列条文做鉴别，因为都有心下的症状。表面语境是：按之濡的是痞证，按之硬的是结胸。这三条里有些内容是小注，加上小注后，反倒思维困难了。

康本：心下痞，按之濡，其脉（注：关上）浮者，大黄黄连泻心汤主之，心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之，心下痞（注：本以下之故），与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥者，小便不利者，五苓散主之。（注：一方云。忍之一日乃愈）

其中五苓散的条文，宋本是“口燥烦”；康本是“口燥”，没有烦。烦躁和口燥显然不是一个意思。五苓散证口燥好理解，烦躁就得思考一下。

康本一五六条的表达简单明了：心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥者，小便不利者，五苓散主之。两条表达之间加了“本以下之故”，如果不加这句话，那么思维的主线索是承接上一个条文：心下痞，用了泻心汤，痞没解，还口干燥，小便不利，用五苓散。如果是“本以下之，故心下痞，与泻心汤”，思维表达就有点别扭了。本以下之是误下的表达，这个心下痞是因为误下造成的，所以在思维线索上是不一样的。宋本表达是误下后造成的心下痞，倒也承接了前面几个条文，误下化痞证的思维延续。如果按康本的思路，是用了泻心汤痞证没解，那不是痞证，是水气停留的五苓散证。水气病当痞证治肯定治不好。至于是哪个思路，其实不重要，都能顺下来，就是多一道思维转折跳跃。但语境上会有些误导，“本以下之，故心下痞”，看到“故心下痞”就会认定是痞证。是痞证用了泻心汤还痞证不解，那就不是泻心汤证，而是五苓散证。思维上不顺畅，语境上有种被噎着的感觉。康本：看着像心下痞，但用了泻心汤没好，发现原来是五苓散证，这个思维比较顺。体会条文语境，对理解祖师爷想表达的文字背后的意思有帮助，对体会条文之间的相互呼应也有点用处。祖师爷有没有让咱们用这种相鉴别的方式，研究伤寒论？他在这里做出了心下不适的示范。那其他各种症状呢？心烦、出汗、怕冷、怕热、口渴、下利、呕吐等都可以用这种方式联系一遍。

条文有痞塞不畅、憋闷、满胀等一系列心下不适症状，好像是肠胃上的毛病，那大黄黄连泻心汤是什么问题？

解构方子：大黄二两，黄连和黄芩各一两，一看是纯热证。大黄通腑泄热，黄连性寒入里清热。黄芩清气分热。

煮药方式：以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服，就是没怎么煮。有说麻沸汤是麻沸散的别称，显然不可能，麻沸散是麻醉药，治热证心下痞用不着这种药。另一种说法是马上要开了的水，或者理解成开水，这个说法靠谱。这三味药基本没煮，仅是泡了一会儿“须臾”。黄芩、黄连这个用法比较陌生。用开水泡一会儿，能有药劲吗？在咱们理解，药劲是煮提出来的。貌似古人没有这种困惑，但是咱们有，因为受到了西方思想的影响。所以咱们用这个药就将就一下，短煮一会儿。

大黄黄连泻心汤为何出现脉浮？类比思维，抵当汤、抵当丸、桃核承气汤都有可能脉浮，为什么热证会出现脉浮？因为热气鼓荡、热气上炎，火性炎上。就像寒性倾向于凝结收敛，热性倾向于炎上、鼓荡。热邪鼓荡则脉洪大，热邪炎上则脉浮。为什么正气的热不炎上、不鼓荡？因为阴阳平衡，各种气机通畅。

条文一五五：附子泻心汤，是大黄黄连泻心汤（也称三黄汤）加一味附子。附子水单煮。三黄汤的处理方法还是用开水泡一下就出，再配上附子煮的汁。需要注意附子泻心汤的煮药方式，与四味药一起煮的区别。这才是学这个条文的重要环节。条文症状之前都讲过：痞证，有热邪郁滞于此，把郁滞的热邪通开用三黄汤，加了附子说明还有里寒或下焦寒。中焦热邪壅滞，而下焦有寒，或表述为太阴热邪壅滞，而少阴有寒。所以会有一个怕冷的症状，怕冷还汗出，出汗肯定不是表证。此证不一定汗出，条文说汗出，就要思考汗出是什么原因。以方测证也很简单：少阴寒，太阴又被热壅滞，那在表的这股气失调，固卫不住。上条文还有脉浮，热邪炎上，逼迫津液。复杂的病机是一边热邪炎上，逼迫津液；一边在更里面却有寒。这时候如果问诊患者想吃凉的还是热的，他自己都弄不清楚。患者虽然怕冷，但真捂上厚衣服，也会不舒服，因为毕竟还有热在壅滞。寒热夹杂，所以表现的恶寒和怕热都不会那么明确，可是又都有。多思考一步，为什么此条文不说脉浮，而说汗出？无论脉浮、还是汗出，这两个信息都是祖师爷常用来提示有表证或外证，上条用脉浮，这条用汗出，用意何为？因为附子泻心汤有少阴寒或肾寒，有可能不会脉浮，但仍然存在中焦热邪炎上的鼓荡，向上逼迫津液外越。而临床中遇见本证，确实有可能脉浮。当少阴寒或肾寒的时候，阳气升极而降却因为有里寒而降不下来，于是炎上而脉浮。更何况中土还有热邪鼓荡而炎上，所以有可能出现脉浮。同理，三黄汤也有可能汗出。

如果不是附子泻心汤证或三黄汤证，是五苓散证而出现的心下痞塞不畅的憋闷感，属于水气壅滞，那用泻心汤肯定治不好。五苓散证出现的水气壅滞不畅，于是津液奉送不足出现的口干、口渴、小便不利也都好理解。五苓散证这种气化、气分上的水气病，与有形的水邪停留十枣汤证，这两者的区别需要自己去鉴别。

这里用很简单的条文进行对比、鉴别，所以放在一起讲。康本上也确实是放在一起的。

三黄汤和附子泻心汤的条文都很简单，没有更多的症状描述，但现实中的患者肯定症状会更丰富，那就去翻案例，先看5~8个，足够辅助理解了。