一五七、伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方

生姜四两（切）　甘草三两（炙）　人参三两　干姜一两　黄芩三两　半夏半升（洗）　黄连一两　大枣十二枚（擘）

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

附子泻心汤，本云：加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法。

“伤寒，汗出解之后，”意思是汗出之后解了，显然是说有个表证被解了。伤寒论经常用脉浮、汗出来暗指有表证（当然不能理解成汗出都是表证）。解之后出了一系列胃肠道的症状：胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭。干噫就是打嗝带着腐臭味，称为干噫食臭。“腹中雷鸣下利者”，肚子叽里咕噜响、拉稀，没说什么原因造成的。推演一下：可能是这个病往里走了才治，只治表，里证没治好；也可能是本来就有胃肠道的毛病，被这次感冒给招出来，感冒好了后，被招出来的里证还没好。

条文直接给出病性：有水气，要治水。相对半夏泻心汤证而言，多了水气，所以多加了一味生姜。又相对于甘草泻心汤来说，甘草泻心汤拉稀太厉害，伤了胃家津液，所以加了味甘草来恢复津液。如果生姜泻心汤证开了半夏泻心汤，极大概率也能治好，不过会多拉稀几天。也不会时间太长，因为把中土气机调和了，人体自身就能把水气给排掉。再反过来看生姜泻心汤，仅用生姜来处理水气，说明水气不顽固难治。根本还是因为中土失和不能治水，要把中土恢复，恢复中土的思路还是半夏泻心汤的方法，所以两方对比差别很小，加了四两的生姜，生姜量很大，但生姜是个和缓药，加四两药劲也不大。把干姜的量减小了，生姜泻心汤里干姜一两，而半夏泻心汤里干姜三两，用意很明显，还是要保留点干姜热性的开散力，但主要问题是水，所以减少了开散力，增加了散水力。干姜散的是寒，生姜大量用散的是水，本质上还是寒热温燥润并用的方法。可以这么理解：通过寒热温燥润并用，同时打开各气，打开中土。

寒药、热药、燥药、润药，散，同时使用五股力量：半夏燥散、干姜热散、黄芩凉散、生姜散水、大枣和甘草润补津液。祖师爷时代的人参也有养津液的功能，现在用的党参养津液的功效不太好，东北参更不能养津液，所以这个地方可以根据情况来选择到底用北沙参还是西洋参。用西洋参，肯定虚的程度更重。一般用北沙参替代，甚至用党参替代也可以。就像小柴胡汤一样，这三个泻心汤正常情况下不用人参。因为人参是内敛性质的药。此方是用各种药把痞塞不通给打开，再用固摄的药就乱套了。

生姜泻心汤在描述症状的时候，除了痞，还多了个“硬”。临床中可以见到触诊发硬；也可以触诊不硬，但是患者自己觉得发硬。因为中土被闭塞住了，润养肌肉的能力变差，肌肉紧绷。中土被闭塞，食物不能顺着胃气下行，所以打嗝，带着一股腐烂的味道。同时治水也出问题了，造成一些水气停留。可是人体又要把水气排出去，希望把困滞打开，强行运化，一时又运化不开，肚子就叽里咕噜的响，如雷鸣。下利说明能排出一些，是属于自解的一个反应，所以本方也有可能不下利。肚子响，能排出来就下利，现在排不出来，用生姜泻心汤就对症。用半夏泻心汤也能治好，但可能服完反而拉稀，因为停的水气始终要排出去的。如果开的是生姜泻心汤，有可能这些水气被化开，没下利。这都是临床中可见的变化，因人而异。因为如果仅盯着下利的症状规律使用生姜泻心汤，必须见下利才能想到这个方子。如果没下利，只肚子响，还能否想到这个方子？这就是盯着症状思路的弊端。比如没下利，肚子响，脉象濡软，水湿的脉，舌象水滑，即便没下利，也知道此处用生姜泻心汤优于半夏泻心汤。不过开成半夏泻心汤也能治好。

下个条文是甘草泻心汤，其实病机是一样的，只不过病程发展阶段不同：下利拉的太多，没把水气排掉还伤了津液，因为中土的困滞没打开。