一六二、喘家下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

麻黄四两  杏仁五十个，去皮尖  甘草二两，炙  石膏半斤，碎，绵裹

上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

条文太简单，一定要联系上下文，看能不能领悟出其他东西。这种学习思维上节提到过，比如上条的旋覆代赭汤合麻杏石甘汤治疗一些肺家痰热证，未必用原方，加减化裁一下。下个条文是桂枝人参汤（桂枝、白术、甘草、人参、干姜），是个温补加温升中土的方子，治太阴中土，属脾家的毛病。是否条文之间产生了呼应：治肺兼治脾的思路。因为有些肺家的虚证表现为肺有痰湿证，邪气壅滞，或痰湿、或热、或寒。可是如果背后有太阴脾虚证，肺家实证也不好解。如果赶巧把肺家的实证解了，脾家的虚证如果不解，早晚肺家还得病，因为脾生肺，生源不足。

再往下条文一六五的大柴胡汤，有没有想到大柴胡证或小柴胡证的肺家症状？虽然原条文一六五治的不是肺家毛病，是心下痞硬，又吐又利，可是在小柴胡汤条文中，见到过或咳嗽的症状，说明柴胡证也能犯肺。医案中也见到过大柴胡汤治肺家病的案例，比如肺炎。暗含了一个学习方法：读条文的时候要跟医案结合，用医案证实你对条文的理解。

再想想太阴病，太阴病是所有六经病中最复杂、最根本的。治三阴的根本其实是治太阴，太阴如果不足，三阴的虚好不了，也就无力攻邪，实也好不了。借用一气周流学说，这个问题比较好理解，太阴病不光是中土脾的毛病，至少还有肺。其实不光是脾胃，东南西北、肾肝心肺都能发病，或者说成水木火金都能发病。发病既可以阴虚，也能阳虚；既能是阴邪，也能是阳邪。各种阴邪阳邪、各种阴虚阳虚。伤寒圈里有一句话流传：读懂桂枝汤就读懂半本伤寒论。这句话的意思是读懂了太阴病，就读懂了一半的中医，其实不止一半。

康本本条抬头加了“喘家”二字，显然喘家二字跟整个条文的语境更相契合。但是没有喘家二字，也不太影响对麻杏石甘汤的理解。 “喘家下后不可更行桂枝汤”，看条文语境，难道喘家没下的时候有桂枝汤证？很快就能想到桂枝加厚朴杏仁汤。还有一些条文，没有明显说喘，可以搜桂枝汤的条文看有没有喘，或者搜喘的条文。比如条文“二四、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”服完桂枝汤刺风池、风府，再接着喝桂枝汤。风证影响肺，也有可能出现咳喘。整理条文得出一个结论：太阳表证，风寒桂枝汤。如果在表，没有影响肺，不会出现喘证。如果影响肺，意味着病情由表传变到肺家之里了。如果还有明显的表证，仍然可以用桂枝汤解表，表解了，肺家的喘咳能自愈。如果喘咳的症状已经明显，又是由桂枝汤证传进来的，条文给出了桂枝加厚朴杏仁汤。在搜桂枝汤的时候，没有见到多少喘证的条文，但是搜喘证的时候，可以很容易搜到中风的条文——风证的喘。看哪一经有喘证，总结一下相同之处和相异之处。相同之处都是犯肺，相异之处就大了，六经都能出现喘证，不同的病性都有机会见到喘证。寒证、热证、痰湿证、气机闭郁证、风证、湿证，甚至厥阴篇提到人快死的时候的喘，其实这不算喘。找到这些规律，就可以整理关于喘证的病位、病性，虚实传变。锻炼的是诊断能力，同时锻炼的是理论和诊断、治法结合的能力。大量积累经验，自然知道哪些症状指向内在病机的时候是概率大的，哪些基本没概率。比如喘，咳嗽，单这一个症状，基本没有指向性。既没法明确指向病位，也没法指向病性，因为各种病位病性都有可能咳嗽或者喘。因为通过症状信息实现诊断的思维过程，用大白话说，就是找到证据和线索。而证据和线索其思维方式就是，如果一个证据不足以诊断，那就两个、三个组合。那它的指向性就越来越可信，误诊的可能性就越来越小。用一贯的表达方式就是合参以减少误判。

麻杏石甘汤的这个条文非常简单。为什么用下法？一定是判断下焦有实而造成上焦肺气闭郁。虽然是误判，但背后也一定有个道理，怎么误判的？条文语境是患者原本是桂枝汤证，误判为下焦有实而致喘。以为是阳明证的喘，用了下法，不但没治好，还把表证引入肺，化成了肺热证的喘证，有可能是咳嗽。肺热逼迫津液外越，肺又合皮毛，所以汗出。有一个理解上的小知识点：闭郁之证也有可能汗出。因为按照线性思维，闭郁应该不汗出，就像麻黄汤证。当然也是因为麻黄汤证和麻杏石甘汤证，一个属寒闭郁住，一个属热闭郁住。寒本身主收引，而热的特征本来就炎上、亢奋、膨胀，所以热证经常现出肿胀之证。比如犯了皮毛肌肉，有可能出现肿胀，被称为气肿。到这就很容易理解麻杏石甘汤也能治皮肉四肢热闭郁的肿胀。用万物类象的思维，如果这股热闭在肺，肺也会肿胀，所以才喘。如果用解剖学的思维，有些肺家肿胀的麻杏石甘汤证，解剖学上不一定看得见肺肿胀。于是没必要把中医的麻杏石甘汤跟西医的肺气肿联系到一块，会对你造成干扰。

麻杏石甘汤临床很常用。麻黄配石膏：一边寒凉，一边开散，属凉散、寒散之法。杏仁帮着麻黄一起打开肺气，一个是向外开散，一个是向下、向内宣散。遇见不能用麻黄的患者，金匮痰饮咳嗽篇中的桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方后有个条文“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之”，就是本来应该用麻黄的证，偏偏患者不能用。原条文的意思是用杏仁替代，其实也可以用前胡，用不了麻黄的用前胡。

方中甘草量最少：二两。甘草置于此方有何用意？不用甘草，病能好吗？会有什么好处和坏处？思考这个能对甘草有更深的领悟。以证侧方。先是桂枝汤会出汗，现在又出汗又喘，津液需要巩固一下。这是一种思绪。这个思绪是基于甘草巩固津液的理解，这种思维导向的使用结果是，理解需要巩固什么津液的时候使用甘草。因为巩固津液的方法多了，何时用甘草、大枣、西洋参、伤寒论里的人参，现在用北沙参替代、地黄等，差别何在？白芍养阴跟甘草的固津液又有什么区别？在理法体系解释之下的区别对比联系，就是咱们学中医的格物。

麻杏石甘汤的甘草还有另外一个思绪。甘草还有个别称叫国老，能调和诸药性。本方把麻黄杏仁的开散力和石膏的寒凉力调和在一起。再做如下解构，如果只用麻黄和石膏，这股寒散力更倾向于解表，往太阳之表、卫分走。为了能入肺，加杏仁，因为杏仁有极为明确的入肺倾向。本方单靠杏仁不能把肺气闭郁打开，但是杏仁能把整个药力往肺里引，不但往肺里引，还要让这股凉散的力量更加持续、相对缓慢的产生作用，持续的宣解肺家热邪闭郁。因为麻黄性情很猛烈，所以前辈医家称甘草能调和诸药。甘草实现调和诸药的方式，就是本来慢慢悠悠的性质，所以甘草用不好会化滞。曾有个案例：附子理中汤证的寒滞，服药后下利拉稀等症改善，但是腹中憋闷感没消干净，一看方子发现甘草的量大了。一般的患者这么多的甘草量可以，但这个患者有点气滞，可以在附子理中汤中加点理气药。这个医生再开了一副附子理中汤，方中甘草量减半，一两副药之后，腹里憋闷的感觉消失了。