一六三、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤方

桂枝四两（别切）　甘草四两（炙）　白术三两　人参三两　干姜三两

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

“协热而利”是什么意思？以方测证，协热在本条显然不是热利证。那协热是指发热吗？康本与宋本字数和句读略有不同，宋本：“遂协热而利，利下不止，心下痞硬”，康本：“遂协热，而利下不止，心下痞鞕”，语境含义有点不一样。宋本“协热而利”给人感觉下利的原因是热，显然不合方剂。康本“遂协热，而利下不止，”更像时间先后关系，先有热，而后下利。热到底是病气还是症状？试图用这两种解释去结合条文。

整个条文的语境：先得了太阳病，表证、外证还没好就用了下法，然后下利不止，并且出现协热，还造成了心下痞硬。此处仍然在以心下的症状做为展开。表和里都没有解“表里不解者”，用桂枝人参汤。甘草、白术、人参、干姜这四味药，咱们习惯称为理中汤，出自伤寒论辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四篇，原文称理中丸。理中汤加桂枝达到表里两解，是因为有治里的理中汤，又有解表的桂枝。于是本条的里是中土，表是表证——桂枝汤证。

注意一下用量：理中丸的时候，四味药比例一样，桂枝人参汤中甘草量多出一两。所以貌似又可以解释成桂枝甘草汤加白术、干姜、人参，但是在量上也不太对。桂枝甘草汤是桂枝四两、甘草二两，本条甘草四两其用意显然是增强津液，因为之前数次下利，也体现了本方治虚证的用意。从本条文能学到，中土的阳虚，还伤津液也能造成心下痞硬。但是这个心下痞硬，凭临床经验，大概率是自己觉得腹中痞塞发硬，不是手指触按发硬。而且条文也说痞证“按之濡”，按着软，但感觉硬。小概率也见过附子理中汤证肚脐周围触感略发僵硬。

条文最后给的说法是“表里不解者，桂枝人参汤主之”。即有表不解，也有里不解。显然一开始的表证入里了，但是表证还在，没完全入里。病情由太阳病直转太阴，在这个过程中，太阳病没有完全消失。比较顺的理解就是，当由三阳过渡到三阴，经过阳明的时候产生了热，这个热被称为邪热，但很快这个热消失了，进入太阴，变成了虚寒证兼表证。这是第一种理解。

第二种理解是认为邪热是一个症状，从太阳病转化到太阴病的过程中，一直在发热，带着发烧下利“协热，而利下不止”。

到底是哪个？伤寒学界没给出一个统一的解释。但不重要，因为并不妨碍临床给出正确诊断，所以也不用纠结邪热到底是症状还是病气。

• 如果把邪热解释为病气，那就是太阳病入到太阴的过程中，经过阳明的一种阳明热，只是本条很快阳明热就消失了，变成了太阴寒。遇见这种情况，在伤寒论条文中搜“邪热”，看下所有关于邪热的条文，做参照对比。
• 如果把邪热理解成一个发热的症状，从太阳病发烧一直到太阳、太阴并病，又发烧又拉稀，这么解释逻辑上也顺，临床中也能遇见。

以方测证，桂枝人参汤里没有任何一味药来处理热，倒是用了大量的甘草来巩固津液。有没有一种可能性是阳明津液亏了之后，让阳明显的热，本条方剂显然也不支持这个思路。是不是这种情况下，只需要把脾阳扶起来，把表寒处理掉，巩固津液，热自退，不用单独用寒凉药处理热。道理就是阳亏有没有可能发热？津液亏有没有可能发热？阳和津液同时亏有没有可能发热？如果按这个思路，倒也能找到印证，比如用补中益气丸或补中益气汤、归脾丸或归脾汤来处理脾气虚而发热。

搜“邪热”，伤寒条文有四个：

条文一三九，跟结胸证做对比的条文。结胸证是水热相结的毛病，拉稀肯定是热利，能拉稀会更好。

条文一四零“脉沉滑者，协热利”，做一大堆脉象结合症状的鉴别对比。

本条以及条文二五八“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。”热就影响血了，热逼迫血液妄行的便脓血。这肯定是热证下利。

查阅后发现还是不明白“协热”是什么意思，但也不是很重要，还是那两种可能性：病气、症状。

下利这个症状，背后的原因特别多。不同的病位、病性，单一病因、复合病因。就跟咳嗽和喘一样，本身没有什么指向性。从某种角度上说，临床治病辨证的思维过程就是用有指向性的脉色症解释没有指向性的，然后加以治疗。还是合参。下利加上胃寒、四肢不温或四肢凉，再加上遇寒加重，指向性就极其明确。如果合参舌象，舌苔薄厚，脉象沉浮或是更多其他信息，就能辨的更加精准。比如下利伴随着怕冷、四肢凉、遇寒加重、脉滑、舌苔腻，那就知道这个寒证的下利有湿证。如果还用附子理中汤，就重用白术，加进半夏治下利效果会明显提升，开方就会更精准。但只要大方向对了，没加量白术、没加半夏，多吃两副附子理中汤或理中汤也能治好。或是可以更简单粗暴，把理中汤每味药的量都加大。

如果像本条，看到附子理中汤证，同时又怕冷严重，那就用附子理中汤加桂枝。津液受伤不那么严重，甘草的量就不用那么大。干姜、白术、人参三两，甘草二两，桂枝根据患者情况用三两或四两。这里说的两是比例。人参根据情况替代。本条桂枝人参汤的人参，可能会用东北参或党参替代。

人参的辨别

每个大夫用人参的习惯不一样。咱们的习惯是不用红参，有的大夫为了避免生参可能会化燥、化郁、化热，就用红参，更安全。但在咱们看来，生参益气的效果最优，之所以化燥、化热、化郁是因为用的不合适。而且红参都是用年头不足的人参做的。买的红参目测都很粗壮，但15~20年的林下参或移山参是瘦小枯干的，所以知道制作红参的大多数是园参。园参就是园子里人工种植的，肥料足够充沛、粗壮，所以补气的功效偏弱，那就得大量用。这是把加工过的红参和未加工过的生参对比。

生参的品质差异也非常大。如果使用人工种植5年以下的园参，还不如用优质党参。10年的林下参或移山参就有非常明显的效果，一两剂就能发现变化。党参或质量不好的人参，得很多剂之后才能产生作用，中途就会很多有事，到底是人参还是党参产生了作用？没法逆推，难以总结。每个人的习惯不同，本身药没有优劣，对哪种药把握的更精准就用哪个。药行说林下参没有移山参效果好，但只要长够年数，效果都不错。移山参是把小的苗种到山上，到年数就去收货，所以更贴近自然生长的状态，成品率更低，芦头长的也又窄又厚。林下参在山上林下人工培植，所以有土肥、光照等的管理，于是芦头长的比较均匀完整，外形好。但是芦头间隔大，而且没那么凸。只要年数够，移山参和林下参效果都不错。园参够年数的，效果也可以，但是性价比低。因为现在人参都是按克数卖，又肥又壮的圆参肯定重量大，所以园参一般不种那么长时间，要么直接卖了，要么做红参。只有在山上养的林下参或移山参，才会养很长的年头。临床使用，性价比最高的是十年的林下参。大的原则就是瘦小枯干的是好参。

还有一种常用的——人参须。年头不可能很足。因为年头足，须越完整，参的价格越高，参农会刻意保留须子。所以买人参须，大多数都是到不了十年的。但网上也有十年以上的人参须，那种可能就是刨参的时候刨伤的，性价比非常高。普遍规律是年头越久的人参须越不好买。8~10年的人参须性价比超高，也是个不错的选择。药效肯定比不上10年以上的人参，但是效果肯定远超年头不足的人参以及党参。可根据患者的经济状况选择。或者患者病情进入稳定期，需要慢慢补的时候，也可以选择人参须。重症严重的时候，还得用好人参。

人参的辨别必须得学，因为品质差异太大，其他的药材，不同产地，差别也没那么大。比如白芍，浙江的白芍称杭白芍，效果最好，但是用其他产地的也能治病。人参不一样，性命攸关的时候用差人参可能命救不过来。或是某种严重的虚证，用次党参或人参，那股虚就是扳不过来。不太重的用次人参或党参，慢慢积累能出效果，但服药很长时间，党参在里到底发挥什么作用，难以反验，就造成对这味药的理解难以积累。所以党参这味药，到现在我都不是很精确的了解其药性，只是书上看的理论知道。这也是临床积累的经验。比如虚证，用党参治有效，反正病人改善了，药里也不是只有党参，党参在里发挥什么作用不知道，治疗也遇见瓶颈了，换上人参后，瓶颈被突破了。

关于人参怎么鉴别，群里非常详细的讲过，可以去看资料。就记住一个原则：瘦小枯干的是好人参，又肥又白又壮的不是好人参，但最重要的是年头。年头第一，形态第二，价格第三，这是选人参的主次排序。人参的年头，咱们通过形态只能判断大概，误差在一两年。

• 数芦碗，数后加三。前提是芦头是完整的，残参的芦头经常不完整。
• 还有个参照：看人参的纹理，年头低的人参竖纹多，年头高的人参横纹为主，横纹加褶皱就更好。如果芦头上又分出一支人参，基本没有低于18年的，价格都很贵。所以只需要把握以横纹为主的人参，体形瘦小枯干，大概率不低于10年。这个判断方法只适合没怎么施肥的人参，不适合园参。
• 还有个判断方法，看人参腿，分开的人参腿越粗年头越足。

所以最省事的方法就是两个：数芦碗和看横纹。这种判断方式不精准，但是够用了。