一六五、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

又是一个大柴胡汤证的心中痞硬。通常认知的大柴胡汤证是大便干燥的，所以本条的“呕而下利”是个思考点。另一个思考点是一边吐，一边拉稀，有没有可能是小柴胡汤证？比如条文二二九小柴胡汤证的大便溏。还能查到小柴胡汤治下利的案例，比如肠炎。《皇汉医学》上就有小柴胡汤治小儿痢疾的运用方法。这么看来，大柴胡汤证、小柴胡汤证都有可能见到胃肠道不适、拉稀的毛病，只是习惯性的不考虑用小柴胡治拉稀。同样考虑大柴胡汤的时候，更多的是大便干，但是本条告诉咱们，大柴胡汤也能见下利。

假设把条文一六五当成一个案例来看，患者发烧、出汗、胃里不舒服，吐、拉稀，感觉像是同时有表里证。这些信息如果没有心中痞硬，最直接想到的应该是柴胡桂枝汤，也有可能会想到柴胡桂枝干姜汤，就看是表证、里证哪个更明显。现在有心中痞硬，胃脘部憋闷、不畅，这时候下利肯定也拉不痛快，拉完后症状减轻不明显，不像其他下利，拉完后肚子症状明显减轻，因为是少阳阳明壅滞造成的下利，壅滞没有打开，而下利是人体自发解除壅滞的反应，又解不开，所以必然拉不痛快，如果拉痛快了，病也该自解了。少阳证其他可能出现的脉色症，可以自己脑补。

再以方测证，既然是大柴胡汤证，是少阳阳明壅滞的热，于是热力无法畅通运行，逼迫发为汗出，热壅滞而发烧。病位少阳阳明，病性热邪壅滞，也是同样的道理造成了胃脘部闭塞不畅的症状。造成心中或心下痞硬，不一定是在胃的位置，也有可能是少腹疼。只是条文一直在类比心下一系列不适的症状。其实此病机也可以是小腹疼痛。

此处跟柴胡桂枝干姜汤的病机做一下对比。柴胡桂枝干姜汤的阳气和津液被闭郁，阳气被闭郁可能化寒，津液闭郁可能化湿。本条闭郁的是热。这两条用六经学说不太容易弄混，但是用藏腑学说来看，都属于土木不和。

此证能下利，说明热或壅滞正在自解，解了一些，但不彻底，所以脉象肯定没有承气汤那么实。不过这是理论上的道理，临床中每个患者体质不同，脉跳的强度不同。并没有一个绝对标准，脉跳成什么样就一定是实。实证或虚证的减轻和加重，要跟自己以前的脉比。就像不能用坐办公室缺乏运动的白领和在部队里天天训练的战士相比。同样，心下痞硬和疼痛这些症状反应在不同人身上，强度也是不一样的，所以也很难拿出一个标准化的疼痛强度区分各种泻心汤证，因为疼痛是个非常个人化的感受，只有患者自己知道疼成什么样。只不过咱们把这个症状表达为肚子疼、腹痛、心下痞硬、心下痞硬满等。当这些信息转化为语言表达出来的时候，已经是折损过的信息。

再比如另外一种偏理论的表达，按之硬是实证，按之软是虚证，这也是在说道理，临床中绝对有例外。有的虚证也能在指下按到发硬的手感，有的实证按着也不硬。理论和实用的区别在于，实用的时候得通过合参，用更多的信息来确定；而理论表达的时候，只能一次说一个道理、方法。