一六六、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂一分（熬黄）　赤小豆一分

上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕；以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓；取汁合散，温，顿服之。不吐者，少少加；得快吐，乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

康本：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲喉咽，不得息者，当吐之，（注：此为胸有寒也）宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂（熬黄）一分 赤小豆一分

右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之，不吐者，少少加得快吐乃止。（注：诸亡血虚家，不可与瓜蒂散）

“注：此为胸有寒也”这个小注不好，肯定不是寒邪。本条的学习要点：

1、“病如桂枝证”，但没说什么症状，提到了寸脉微浮，到底哪些症状如桂枝证？

2、“气上冲喉咽”，一个痰食阻滞胸隔的毛病，如何形成了气上冲的症状？痰食理解成痰湿，有小偏差，没本质错误。

3、瓜蒂散的方子。

先说气上冲，因为理解了气上冲也就理解了为什么寸脉浮。气上冲形成的浮脉，不是表证。不是表证桂枝汤证，为什么现出如桂枝证？痰食壅滞，吐剂就是直接从胃里翻出来，所以这里用“食”。痰湿证也能见到患者自吐，或者用吐法来治。痰食或痰湿壅滞气机之后，气机出现上冲本身是人体的自解行为，只要吐出来，邪气得以外出，机体自解。只要后劲足够，不用药也会自吐。条文说的是后劲不太够，因为“寸脉微浮”。按这个思绪接着往下思考，得出一个结论，寸脉微浮，瓜蒂散证。没用药，稍后发现寸脉浮的越来越明显，就知道往上顶的自解的劲足起来了，自吐的可能性就越来越大。此处的寸脉由微浮变为更明显的浮，其实不是病情加重，反而是后劲升起来了。脉象的相应原理，内在病机相应于脉，可以应出邪气，也可以应出正气，所以脉象既可以表达邪、也可以表达正，也可以表达正邪混到一块的信息。这也是脉法不好学的地方。但你只需要用一种思维就可以把正邪统一起来：邪之所在，正必驱之。背后就是阴阳观。

本条的语境、语义：痰食壅滞于上焦，身体自解的气上冲，想自己催吐，上冲的气往上焦走反映出寸脉浮，有点像桂枝汤证的脉浮缓。浮缓也是浮中带虚象。缓是虚象。此处的虚象是因为痰食阻滞了气机，气机往表运送不足，所以可能出现在表（太阳、卫分）有些不足，这个不足也跟桂枝汤证类似。所以有可能出现一些轻度的怕冷、畏寒、头项强痛，毕竟不是外感的太阳证。条文为什么明确指出“头不痛，项不强”就是在告诉咱们，此证要区别太阳表证桂枝汤证。人不会公式化模式得病，所以读书才要明其理。理明白了可以推演变化，比如气上冲咽喉，怎么理解？如果不从理上理解，只从文字上理解，是否容易理解成是嗓子的症状、咽喉部位的不适感。如果明理，会理解这个气上冲后，是一种想要呕吐的感觉，又吐不出来。痰湿证有没有可能出现咽部哽咽的感觉？当然有，临床中见到很多痰湿证，患者觉得嗓子有糊着的感觉。其实在合适的时候，也可以用吐法。所以此条文的上冲咽喉，又可以是咽喉部位的哽咽不畅感。当打开思路，就像上一节说的大柴胡汤证，一般理解是大便干燥，但条文说了也能拉稀。以及本条病如桂枝证，理解了桂枝证是什么病机，“如桂枝证”的证病机不一样。病机不一样，仍然能够表现出类似的症状规律，如果只懂得通过症状规律开方，就容易出现偏差。

瓜蒂散方

瓜蒂是香瓜的瓜蒂。香瓜长出来了，花瓣还没掉，取来做药就是瓜蒂。香瓜成熟，瓜蒂自然脱落的时候，药效已经不足了。就像枇杷叶，等叶子肥的时候取下，叶子快干枯自然脱落的时候，药效已经变差了。取药一定是营养充沛的时候，药力才足。枳壳、橘皮也是同理。要的是皮，不能等果子成熟了，那时候皮的功效就降低了，因为营养都去供养果肉了。方中的赤小豆，何韵伯的注解非常到位：用谷气以和之。以谷物的性质保护胃气，因为吐法或轻或重肯定伤胃。而且赤小豆还有一些除湿的功效。赤小豆还有利水消肿，解毒排脓的功效，只是本方取的不是这些功效。这里主要是取以谷物的性质保护胃气和除湿。

方后说的服用方法也不复杂。把散剂做好后先存着。然后用香豉一合，用七合的热水煮烂，把淡豆豉的水过滤出来。用这个豆豉水就着瓜蒂散吃。吃完等着吐，不吐接着吃，到吐为止。从瓜蒂散“一钱匕”的用量就知道这个催吐剂劲很大。淡豆豉是芳香开散剂，以开散的力量用作辅助把痰食散开。因为淡豆豉药劲偏弱，所以用量很大“一合”。