​同学A问：痰湿犯了肝之后，会出现什么病机以及外在表现呢？
同学B答：痰湿犯肝，肝气受阻受困，肝主疏泄职责失司，会出现肝气郁结、疏泄失常的表现。痰湿随肝气上行，犯心、犯肺、犯头面耳目，会出现心慌心悸、咳喘短气、耳鸣耳聋、耳孔渗水、视物模糊等一系列症状。痰湿循肝经下渗，下腹、子宫、阴囊、甚至腿足等都会受痰湿所困。痰湿在肝脏浸染血脉，还会出现血分证，造成瘀血，局部淤堵产生寒热，继而产生脓毒。脉象举例：左关滑或濡，兼弦或涩等。舌象举例：舌面应该有痰湿表现的舌苔，舌两侧偏胖或凹凸不平。 淼叔：这位同学总结得特别好。思考这个问题，就要从肝的功能去想。痰湿之邪犯肝，要么影响肝偏阳的功能，要么影响肝偏阴的功能。这些功能都思考一遍，就能得出上面这位同学给出的脉色症了。肝阳的功能：1.肝主疏泄条达功能。2.肝主升发功能。

何为“升发、疏泄”呢？打个比喻，仍然使用天地自然的现象来解释：地上的水蒸汽会垂直往上蒸发，但同时也往横向扩散。横向走这个功能称之为“疏泄”，垂直上升的功能称之为“升发”。这两个功能作用在人体上也是不同的。比如，肾水生肝木、肝木生心火，这些往上走的推动力都属于升发的功能。不单升发需要推动力，全身处处需要推动力。其他方向的推动都属于疏泄力。比如，胃肠道的通行需要肝的疏泄力。注意：升发、疏泄的功能是由肝和胆一起来完成的。肝阴的功能：1.肝藏血。肝得血才能润养经脉、眼睛······2.抑制升发、疏泄过度，所谓将军之官。肝“主升发、疏泄”中“主”的意思是管理。所以升发不足得管，升发过度也得管，升发过度就得抑制。当然抑制升发、疏泄过度这个功能还需要脾、肺、肾的协同配合才能完成。

肝受损之后，受影响的不外就是肝阳和肝阴这两个功能。从这个角度着手，在理上就通达了。再进一步深入思考：

肝阳的功能需要和哪些脏腑合作？比如，升发之气从肾阳变成肝阳，再变成心阳。

肝阴的功能需要和哪些脏腑合作？比如，肾水不足，无法润养肝阴，就会表现为肝阴异常的种种症状。再比如，脾虚后，生血、生津液不足，肝藏血必然不足，仍然会造成肝阴不足。

再比如，脾和肝的关系。痰湿都传到肝上了，肯定是脾先出问题了。如果脾功能强，痰湿就能被化掉，就不会传肝了。整个传变过程，大家在临床上都能见到。

在理上推理明白之后，框架就建立起来了。遇见所有问题都用这个理论框架理解，这样的知识就不是一个一个点了。临床中任何一个知识点本身都不好用，经常出现不适用的情况。什么时候不适用，什么时候适用，必须用这个理论框架来辨析。单独的一句话，有时候适用，有时候就不适用，有时候对，有时侯就不对。所以咱们反复强调整体观，就是为了避免局部的偏颇。只要局部，一定偏颇；只要是点，一定不全。但整体观又无法直接用语言表达，我只能给大家一个构建它的方法，这个构建的工作必须大家自己完成。比如，上面那些脏腑之间的关系，需要在脑海中反复地构建、反复地推演，直到熟练到临床中拿来就能用的程度。

脉理即是医理。既然明白了，脾先生痰湿，再传肺、肝、肾，自然就能推理出脉象特征。比如肾上有水湿，水又生木，于是邪气传到肝上。此时就有可能见到肾脉和肝脉的同时异常。当然临床中脉的表现也因人而异，也许这个人肾上的异常没反应到脉上，而是反应到症状上，或望诊信息上，所以一定要合参。

湿表现在脉上，最常见的是滑脉。“滑”这个字其实不足以表达出指下的感觉。脉诀上把滑脉描述为“往来流利，如盘走珠”，这种描述其实是兼热的滑脉。但滑脉不一定兼热，还可能兼寒、兼虚。不同的兼象，就现出不同的滑象，不同的指感。于是前辈只能选择一个典型的滑象——“如盘走珠”作为滑脉的描述，这只是勉强比喻。因为只能比喻，无法用语言直接表达指感。

咱们对滑的比喻是：软塌塌的、粘糊糊的感觉。即使勉强表达出来了，其实大家也无法通过这种描述，立刻学会这种指感。唯有多练，才能学会。当你诊断出一个湿证的时候，指下就感受了一次滑脉。当你诊断了一百个湿证的时候，滑脉的指感一定练出来了。

大而化之地说，湿是一种粘着之气。粘着之气会阻滞，所以经常见到一些阻滞的脉象，也可能是湿造成的。此时湿就不表现为“滑”，而是表现为“弦”、“紧”、“涩”。

从这大家品味一下，直接通过脉象的指感判断病性，不是特别精准。可以参考，但不可一一对应。能够和脉象一一对应的是病位。脉象显示的病位，就是你当前可以处理的病位。

同理，通过舌象判断病位也不是舌象的强项，但舌象表现出的病性信息往往是非常直接的。热证，舌质就会发红。虽然也许这个热证不需要清热，但只要有热，舌质就会发红。医书上对舌的描述是“脾主舌”（脾经经过舌根）、“舌是心之苗”。背后的意思是脾和心的问题反映在舌象上是灵敏的，同时也说明舌象对肾、肺、肝、胆的反映不是特别灵敏。关于舌象与病位有一个位置对应图，可以用来参考。但是临床中直接用来对应病位，常常会出错。

这就是因为人体内在的一个病，当反映到外在的时候，是有信息折损和信息扭曲的。就像是用投影仪投影到幕布上，并不能完全表达原信息，三百元的投影仪比三万元的投影仪差多了。可能对于某个人来说，他的脉象就是质量较差的投影，不能表达出他的真实问题。每个人各有各的体质偏颇，各不相同。咱们讲的时候，只能当成一样的讲，突出一些共性。于是用的时候，就一定要合参。因为从脉色症上一定能找到一些明确的线索，来帮你诊断。咱们把表达内在信息的脉色症比喻成传感器，虽然每个人的灵敏度不一样，但是一定会有各自表达清晰的传感器。你经过长期的临床观察，接触各种各样的人，你就能发现这个规律。

比如，有的人舌象基本不变化，但是随着治疗的展开，脉象、症状都在变化。你通过变化的信息照样可以做出判断。而有的人脉象常年不变化，或者变化很迟钝。这些患者，单凭一诊就很麻烦了。所以一定要合参，不能独仗一诊，或独重一诊。所以咱们要常常练习全面的推理内在失衡表现为外在的脉色症。于是遇到某个传感器不灵的病人，你也可以通过积累的推演过程，做出判断。

再举个例子，《伤寒论》的体系基本上都是症状规律。但是我在学医初期就常常发现，有的患者不出现那些明显的症状。没有明显的症状谈何根据症状规律看病呢？后来才知道，不单是症状规律，脉象规律、舌象规律都是如此，有的人就是不出现规律性的表达。每个人都有属于自己的独特之处，有的人口才好，有的人口才不好；有的人四肢健壮，有的人肢体羸弱……这些尚且不同，何况那些细微的脉色症信息呢？这是咱们学习中医诊断必须要逾越的难关。

中医最难学的是诊断。诊断就要把握症象表达规律。内在病因表达出外在信息，通过收集这些外在信息推演出内在，这个推演的过程就需要理论。什么样的理论决定了推演出什么样的病因，以及如何解读病因，根据病因再决定治法。所以你推演出的病因，很大程度上决定了你能治什么病，擅长治什么病，不擅长治什么病。这也是中医各个流派的主要差异所在。

痰湿表现在舌象上，一定会表现为舌苔。只要老本没那么虚，一定会表现为舌苔偏厚、偏垢、偏腻、偏水滑。通过这些不同的痰湿舌象，你还可以判断此人津液的情况。肯定是舌象越干，津液越亏，痰湿越难治。伤阴的痰湿比伤阳的痰湿更难治。这便是痰湿的兼证，人生病往往不只是单一的问题造成的。比如，痰湿犯肝，一定掺杂别的问题，每个人体质不一样，掺杂的问题也不一样，治疗难度也不一样。

继续说伤阴，到底是伤的是阳明的津液、太阴的津液、太阴的血，还是少阴的阴呢？不同的层面，治疗的难度又都不一样。很显然，伤到少阴之阴最难治。这就是通过六经判断病情的方法。

咱们的框架结合了六经和脏腑，为何这么结合呢？就是因为有时单用脏腑不容易判断病情进退，结合六经就可以清晰地指示出内在的变化趋势。为何会有这个困惑呢？变好了患者自己不知道吗？症状越来越轻不就是好了吗？但问题是临床中的病情变化往往不这么简单。可能是某一个症状反而加重了，其他的症状改善；或者精力改善了，阶段性的睡眠不好了。这些症状变化交叉在一起就不好判断了。而且治那种久虚、久损、久耗、久邪的病，一定会出现各种反复，必须在这种反复变化中判断病情进退。如果是病退，即使症状在加重，你也不用太担心；如果是病进，哪怕是症状改善了，也是陷入了麻烦之中。

有的时候单用六经判断病情进退不明显，就得结合脏腑判断。比如，痰湿犯肝，治疗过程中出现拉稀。这种情况到底是肝传脾，还是肝传大肠呢？如果是肝传大肠，说明开始排邪了，病就快好了。此时，就要看看脾有没有问题。通过脉色症，判断脾是在改善还是在出问题。如果经过诊断，脾在改善，你就知道这个肝病已经有了很明显的进步。虽然他在拉稀，可能拉得还挺严重，也不用担心。

如果肝上的湿没能够直接往外排，或者别的脏腑深处还有痰湿，只是症状一直没表现。比如，心脏还有痰湿，过去积累的，只是症状没发。当发动正气清理肝之痰湿的时候，由于肝木生心火，心的症状就现出来了。显然，相对于肝木传脾土（克传），木生火（生传）更好一点。

这些知识环环相扣，但是核心其实就是那么一点。无论怎么千变万化，讲起来几乎是无穷无尽，往核心处总结，其实就是这点知识。上面说的其实就是五行生克的道理，只是咱们为了理解这个简单的道理，需要学习大量的知识，大量地积累经验，才能对这一点点简单的知识不断地深入理解。

比如，痰湿犯肝不是伤肝阳，就是伤肝阴。肝的阴阳功能是要相互调和的。一边出了问题，两边都会现出症状。此处讲的就是“阴阳”。所以讲来讲去，讲的都是些核心的简单的知识。一开始学中医是阴阳、五行、六经、脏腑。研究十年还是这点内容，三十年还是这点内容，研究一辈子还是这点内容。但是三年和三十年就差在理解的深入细致程度上了。当然还包括见识（经验），见过的东西和理论推导的东西还是有点区别的。

在一个统一的理论体系之下（前人给咱们铺好的这条路），推演出来的东西，肯定能用。这就是为什么中医能治疗好多没治过的病，即使这个病表现得再千奇百怪,只要理法通达，就能治好。只是没治过的病，还没有治疗经验，治疗过程你还没走过。所以每次遇到问题都要思考，都要再次推演。虽然也许治的慢一点，但在理法的支持下，你肯定能治好。直到这种病，你治过三五例、三五十例之后，这条路就走熟了，就不会像第一次那样生疏。第一次走这条路，你可能借助地图、导航到达目的地。经验丰富了，再遇到同样的病你就知道过程中常常会出现什么变化，你就能提前做好准备。虽然有没有经验，能不能提前预测，都能走到目的地，但是还是有区别的。比如，有时会遇见堵车，去过终点的人看到阴天下雨就会提前防范，或者绕路而行。表现在实际临床上，也许就是预测到患者冬天会加重，做好提前防范。提前防范就比出现了再治的效果好。

但是经验的前提还是方法论。注重方法论，知识一定要放到方法论的架构中去思考。所以谈论问题的时候，讲的不是一个个知识点，而是通过知识点触类旁通地推演相关联的思考，再由这些关联的思考联系理论、诊法、治法，最终形成属于你自己的框架和思维。这就是核心，只要掌握了这种做学问的方式，你就一定能把自己培养成好大夫。