一六八、伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

一六九、伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

一七0、伤寒，脉浮，发热无汗，其表小解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。

二二二、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

二六、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两　石膏一斤（碎，绵裹）　甘草（炙）二两　粳米六合　人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

白虎人参汤出自白虎汤。白虎汤是六经主要方剂，理解没什么困难，加人参意图就是养津液，理解也没什么难度。所以本条学习第一个知识点：白虎汤和白虎人参汤的区别。

为了解这个区别，得把相关所有条文列举出来对比。白虎人参汤条文大概有5个，最早出现在太阳上篇二六条。服完桂枝汤大汗出伤了津液，化为白虎证，这时候已经是一个大伤津液的白虎证了，越过白虎汤，直接变成了白虎人参汤。然后就是条文一六八，有“欲饮水数升者”大量喝水，就是渴不解。需要再搜下白虎汤的条文，看有没有大量喝水还渴不解。条文一六九多了“背微恶寒”，后背稍微有点怕冷，而且“无大热”。条文一七零还是此方，不同之处是不出汗了“发热无汗”。阳明篇条文二二二的白虎人参汤，没有更多信息，此条文等讲到的时候再细说，一个没有更多信息的条文插在那里，一定是有个承前启后，鉴别症状的作用，用来联系上下文。

把这四条白虎人参汤的条文整合学习一下。

条文二六和条文一六八都提到了“大烦渴不解”，一六八甚至说“欲饮水数升者”，因为大热伤津液。水喝下去到气化为津液，生成的津液还不够消耗的，所以光喝水不解渴。此处的口渴不解，得跟三阴证阴虚的口渴不解相鉴别。阴虚造成口渴的原理，阴虚化热造成口渴的原理，这些思考临床都用得上。

条文一六九的信息是热不太盛，“背微恶寒”。此处思考的难点在于白虎汤证、白虎人参汤证明明是热证，为什么会出现微恶寒？乃至于上条说的“时时恶风”。因为热结于里，影响了阳气正常输送到表的能力，或是解释成正气的阳化成热，不去干正事了，再加上伤津液，使得太阳的功能受到了影响。邪气再盛是邪气，热邪不干正事，只有正气的热才会抗寒，只有正气的阴阳在太阳才会卫外固里。毕竟在里是热，虽然微恶寒，但这时候多盖被子、多穿衣服会不舒服。注意条文一七零虽然发热，但是“无汗”，因为在太阳这个层面的津液被烧干了。热证在津液足的时候，逼迫津液外越表现为汗出。往好的方向说，汗出是人体在极力的排热，但是又排不干净，所以津液被消耗了，热却没排干净。就像承气汤证的热在肠道里，拉稀也排不太干净。

条文一七零的小注“其表不解者，不可与白虎汤”，咱们不认为此处的脉浮是表证。如果把此处的脉浮理解成表证没有退干净，还有个“背微恶寒”，难道也是表证？如果继续按这个思路解释下去，没法解释了，思绪不顺。当理法在解释的时候不能自洽，就会有这种艰涩生硬感。那么需要整理一下热从太阳到阳明，或从卫分到气分整个演变的过程。本节稍微梳理一下，具体可看温病课件。热邪伤到太阳卫分，如果可以通过出汗把热排掉，病好了。出汗排不掉的，入阳明或说入气分，也可能是热直接伤到气分，直接入阳明。不管是从太阳传过来，还是直中阳明，热邪在损伤人体的时候，先倾向于伤津液。当伤到三阴的阴的时候，就不是只伤津液，可能要伤到血、肾水。当人体三阳的津液非常充足，阳明病可自解，一副药就好是最常见的，最多不超过两副。当三阳的津液不太充足了，但是三阴的阴还足够，也能自解，但是慢。用药治会比津液足的好的慢些，但也不会超过三副药。一剂之二剂已说的都是这种正气还充足的病。可是当三阴的阴都不足的时候，这股热会传入三阴，病情将趋于复杂，治起来会更慢，更麻烦。如果没及时治利索，就会形成一种顽固体质。以温病的病位判断，就是营分病、血分病。这几条一系列白虎人参汤的条文，显然没到三阴，也就是在太阳和阳明来回为祸。

在祸及太阳的时候，稍微有些复杂，有可能会出现一些怕冷的症状。凡事都有两面性和多面性。站在太阳的角度是被热邪伤到，当太阳还能奋力自解的时候，只有在这个阶段才会出现轻微怕冷，也不会像寒证那么明显怕冷，盖被子、穿衣服都会穿不住。但是当太阳都无法表达自己的意思的时候，反而就不怕冷，彻底改为怕热。就像条文一六八说的“表里俱热”。但是这股阳明热邪是无法完成太阳的工作，所以还是“时时恶风”。当这股热不那么盛的时候，太阳受的干扰也就轻，所以可以表现为太阳自己的功能“微恶寒”。就像条文一六九说的“无大热，背微恶寒”。如果强大的热邪已经占据了阳明和太阳，就不会再冷了，而是一派热象：又热又烦、又口干舌燥，又脉洪大。那就是一六八条说的“表里俱热”，热盛就伤津液，没解掉，白虎汤证会变成白虎人参汤证。

如果这时候开的是白虎汤，没养津液又会如何？热退了后，津液慢慢也能恢复，毕竟是三阳证，口渴、心烦、怕热可能会再保留几天。但也有可能很快消失，热一退，津液马上回头。所以白虎汤也有机会治好白虎人参汤证。此处绝对不能用东北参，如果用了其性内补的东北参，把这股热再往内补，可能会出现吐血、神昏，昏迷不醒。最好也别用具有内补性质的西洋参，虽然西洋参内补力量没有东北参强，最好用北沙参。

无汗发热的白虎人参汤证，在临床的时候，有没有可能理解成是热邪闭表的麻杏石甘汤证或越婢汤证？因为也是热证无汗，无汗发热。但判断起来并不困难，热邪被闭住了，没机会出汗，就没机会伤津液。怎么判断伤津液的白虎人参汤证的发热、无汗？道理上是看伤津液。一个是津液被闭住的无汗，津液没伤；一个是津液被伤了之后，没有津液拿来出汗，就也无汗。临床鉴别的诀窍，不说热邪闭郁肺之后的咳嗽，思路仅在伤津液这块。什么样的舌象是伤了津液？什么样的脉象是伤了津液？什么样的大便是伤了津液？之前有没有经过大汗、大吐、大下，虽然热证基本都会见到口渴，但有没有大渴还饮水不解，单一信息不好判断，那就合参。此处插一句，白虎人参汤证能看到医案有大便干，这个大便干跟承气汤证的大便不下要做鉴别。一个是大便干能拉出来，一个是干燥根本拉不出来。但是如果想仅凭一个信息就将证型鉴别出来，就会老有一种书到用时方恨少的感觉。