淼叔讲伤寒论 条文171~172 太阳少阳合并病

一七一、太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之。

一七二、太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩汤方

黄芩三两 芍药二两 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)

上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再、夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两 芍药二两 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 半夏半升(洗) 生姜一两半(一方三两,切)

上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再、夜一服。

康本:

【追文】太阳少阳并病,心下鞕,颈项强而眩者,当刺大椎,肺俞,肝俞,慎勿下之。

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

条文一七一和一七二都是太阳和少阳一起犯病,一个称为“并病”,一个称为“合病”;一个用针治,一个用汤药治。并病和合病,表达不一样,意思也不一样。在伤寒学中,并病代表病情是有一个传变过程。不管是几经的病,得有个先得与后得的过程,最后几经一起病。合病是没有传变过程,一得就这几经一起犯病。所以并病和合病这个术语,内在含义是为了表达传变。咱们对传变有完整的论述,所以合病与并病两个词,咱们不使用其原意,而且其原意也不足以表达传变。传变是中医最难学的一块。

条文一七一太少并病,表现为表证的一系列症状。条文一七二太少合病,症状表现为呕吐、下利,胃肠道系统的毛病。通过此两者对比,体会几个概念:

1、六经各有表里证。

2、有是证,用是方。六经发病,可能发为表证,可能发为里证,也可能是表里证一起发。就像桂枝汤证也有下利,也能犯里证。再比如五苓散证表现为里证,可能是小便不利;如果表现为表证,也可以用来治多汗。只要是这个病机,就用这个药、这个方,这是咱们理解中的“有是证,用是方”,而不是有这个症状用这个方。如果把“有是证,用是方”理解成有哪些症状用哪些方,就浅了、窄了。

3、体会一下针药并用的治法。就像一七一条,给出的治法是刺肺俞、大椎、肝俞。如果用汤剂,就是柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等方子。一七二条给的是黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤,如果用针灸取穴呢?可以仿照上条的取穴套路:大椎、肝俞、胃俞。取穴并非绝对这三个穴位,比如换个针灸方,太阳少阳并病出现的呕吐下利,上下皆病,中土混乱,调畅中土上下的穴位,又属阳,直接想到天枢穴,两个天枢穴各扎一个;少阳经取足临泣穴;再加上足三里穴,照样效果无差。也可以再加上一个太阳少阳交汇的穴位,以求共治太少,这样的穴位很多,或者就取大椎穴。也可以再取一个手足太阳的穴位。方法很多,都会有效。即便不取太阳经或太少交汇的穴位,仅刚才的针方就会起效。

接着讲条文一七一的针方和条文一七二的药方。伤寒论的针方特别少,与其说祖师爷想教给咱们怎么用针,不如说祖师爷想传递一个意思:可以针药并用,针法还是要学一下的。

大椎、肝俞、肺俞这个针方。大椎在督脉上,督脉可以督管一身之阳,自然能管三阳,管得了太阳、少阳。督脉的大椎还有一个功能:可以治外感。大椎穴还兼顾颈项强,热证、寒证的脖子不舒服。肺合皮毛,治表证,所以选肺俞。少阳证的头晕就是木气失司,所以取肝俞调节木气。配穴的原理就是这么简单。

再看黄芩汤和黄芩半夏生姜汤治下利呕吐。解构下方子:芍药、甘草、大枣的组合滋养巩固津液的意图极为明确,而且是主力。还加一味黄芩,清理气分的热。那呕吐的病机就清楚了:津液伤到了,还有股虚热的下利证。“若呕者”再加上生姜和半夏,说明还兼有水湿,生姜能化水,半夏能燥湿。一边巩固津液、清理虚热,一边再把水湿化掉,此证虽有吐利,但是津液没有大伤,还未重伤三阴之阴。因为还有水可以往外吐、拉。确实在上吐下泻不断脱水,但是身体生成津液的能力并未受损。而且此方多用于治疗急性病,比如拉痢疾、肠炎类的。一时吃了不干净的东西闹肚子,可以是三阳证,就是不只是太阳少阳合病,也可以是阳明证,也可以是太阴的轻证,此方一般不用来治久病久损的太阴证。如果三阴的阴已经大虚,是几年、十几年积累的三阴阴虚,单用这个方子不太管用,而且此证的表现更倾向于脱水、伤津液的虚证,又吐又拉稀。控制住上吐下泻,防止进一步脱水,吐泻停了之后,还得后续处理,随证治之。当然也会有人吃完这个方子,津液立刻恢复,那是身体底子好。舌象可以发红、发黄、可以发厚垢、可以略微干燥,但不是那种三阴大虚、久虚的毛病,否则用半夏就要小心了。患者在或吐或利的时候会伤津液,伤了津液就口干、口渴,可是喝了水还是化不开。常见口渴饮水,喝了就吐水。

此证还要跟赤石脂禹余粮汤做对比,因为都有貌似泄利固不住的情况,肛门固不住,自己往外流。如果单从症状上鉴别,确实不好鉴别。所以要在理上考究追查,毕竟肠脱证和本证在道理上是不同的。一个是肠脱,一个是伤津液化热兼犯水湿水饮。在理论的线索之下,一定能找到种种证据。比如这两个方子在病情发展上就不一样,赤石脂禹余粮汤除非是误用下法,生给攻成了肠脱,其他时候更多见是久病,或是别的病变成了肠脱。就比如此处的黄芩加半夏生姜汤方,一开始不停的下利,肠子收摄不住,变成了肠脱。用了本方都收不住,因为新多了个肠脱,那时候才会用治肠脱的赤石脂禹余粮汤方。在刚开始下利的时候,都不会用固肠的方法。湿气要排出去,不能给固摄住。赤石脂禹余粮汤经常见到加补气健脾药的案例,就是老拉稀把脾胃都伤到了。而黄芩半夏生姜汤的上吐下利,伴随水湿水饮。如果水湿水饮特别严重,湿浊之气壅滞不散,单靠半夏和生姜劲就不够了,需要加味化裁,比如加一些槟榔、木香,甚至大黄,加强通导湿浊的力量。显然不是以伤津液有虚热为主的病证了,虽伤津液,但是以湿浊为主。这就属于变化运用的思路。再比如,本来是黄芩加半夏生姜汤证,后来下利过多,拉成了脱证,患者先天肠比较虚。那就得兼治脱证,赤石脂禹余粮汤得加进来。各种变化运用,可查资料。