一七七、伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

炙甘草汤方

甘草四两（炙）　生姜三两（切）　人参二两　桂枝三两（去皮）　生地黄一斤  阿胶二两　麦门冬半斤（去心）　麻仁半升　大枣三十枚（擘）

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

一七八、脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。

康本：伤寒解而后，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

【追文】脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者，反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也，得此脉者必难治。

一个是炙甘草汤的条文方剂，另一个条文则是辨脉。“伤寒解后”出现了结代脉，心动悸，那之前是什么病？按照原理去推演一下，什么病容易造成伤阴伤血的炙甘草汤证？或之前有个什么病，被治的差不多了，下个阶段需要炙甘草汤？

热邪最易伤阴，什么病位的热能伤到三阴？一定是热已经由三阳传入三阴了。说的是突然被一股大热之邪从三阳传到三阴，并且伤了阴，是骤病。也有可能是一步步重伤到三阴之阴，先伤太阴，再伤少阴。太阴被伤到生成造化能力不行了，此时再用炙甘草汤，效果就不太好。

宋本上没有“解而后”，所以要思考之前的伤寒是什么病？如果没有“解而后”，“伤寒”指的就是炙甘草汤证。

有没有可能：先前有数种实证，被拆分剥离治的明显减轻，邪退后，该治阴虚了，阴虚成了主证。如果是这种可能性，先前是更难治的阶段，后面算好治，用炙甘草汤收尾。因为先前的邪如果很盛的话，同时还有炙甘草汤证明显的阴虚，一定是个虚实夹杂的毛病。治虚实夹杂的毛病都不好治，直接攻邪，有严重的阴虚，邪攻不掉；反之，上来就滋阴，邪又退不掉。所以先前那个病是更难治的，问题由复杂变成简单的炙甘草汤证。

有没有可能先前是伤阳的阳虚证，阳虚证好了，现在变成了阴虚证？这种可能性理论上存在，但实际遇见的概率较小。我也确实遇见过这样的案例，初诊和第二次复诊的时候，是明显的阳虚阴寒证，一两次之后就好了，后来很长的一段时间都表现为各种阴虚，以及阴虚夹杂其他邪气的各种毛病。但这种案例确实少。而且那个患者40岁，治不孕不育，身体不是特别健康，但又不是很差，卡到这个点上，使她怀不了孕。长久体质是阴虚血虚，偏阴虚的，头一两次所现的伤阳的寒证，应该是新得的近病，很容易被处理掉。所以肯定不是长久阳虚证，如果是长久阳虚证，之后又表现反复各种阴虚血虚证，就会变成阴阳两虚的顽固之证。治阴阳两虚的毛病，最希望看到的是阴阳两虚其中之一能迅速改善，否则出现阴阳两虚相互纠结、相互制约就特别难治。所以遇见这种患者，我一般是先治半个月，如果这期间没有把阴阳之一调过来，那就是治起来特别费劲的病。

用炙甘草汤治的脉结代、心动悸，显然是阴虚，而且已经有偏里的阴虚了，此处的里是三阴的里、藏之里。用藏腑学说解释就是心肾阴虚。肾已经阴虚了，无法上奉润养于心，同时兼见心阴虚。如果只有肾阴虚，心阴不虚，不一定会出现跟心跳相关的症状（心慌心悸）。脉结代就是心跳偷停。如果只有心阴虚，肾阴不虚，病特别好治。因为肾阴是一切阴储藏之根本，肾阳是一切阳储藏之根本。之所以条文会提到“得此脉者，必难治”，会出现难治之证，就是因为肾阴和心阴都虚了。心阴不虚，只有肾阴虚，如果长久算来，心阴必定会跟着虚下去，因为肾阴是根本。

什么情况会出现肾阴虚了，心阴一时还没虚？这就好比库存突然不足了，但平时维持生产运用还能支应，肯定是突然来的灾害给消耗掉了。如果这种消耗不能尽快弥补上，就会变成根本虚。打个比喻，就好比办个工厂，突然某种重要的原材料供应不上，但是企业的生产能力在，市场也在，资金也充足，那就好办，补货就可以。就好比补法，像炙甘草汤。如果拖的时间长了，就会影响生产能力，那时候就是根本大虚。生产能力就是后天之本——脾，或是六经中的太阴功能。如果太阴功能不行了，炙甘草汤补不了少阴的虚。于是在临床中，就能遇见阴虚但是补不进去的，滋阴的药力进去就化为郁滞、湿。也有可能是气虚，用了补气的人参、黄芪就化热、化燥或化郁。老话说的虚不受补，这个虚就是人体生成造化的能力，后天之本——脾，太阴。

学一个方剂的临床运用、证治功效，就一定要学这个方法何时有效、何时无效，这样才算真正学会。再复习一下“少阴之右太阴治之，太阴之右少阳治之”这句话的道理和临床运用。有了理论上的理解，再看炙甘草汤的方药和条文描述。

解构方剂。炙甘草汤9味药，在伤寒方里算多的。最强大的是一股滋阴、润阴的力量，占七八成。剩下是扶阳的力量：人参养气补气；桂枝温通、温升；生姜温化，所以扶阳的力量没有大热之性。有补气、温通、温化的力量，属辅助。所以整个方子偏重滋阴、润阴、育阴。再配上一点扶阳的力量将这股阴能够运转开来。用较弱的阳来运转阴，这种治阴的方法称为育阴。育就是得有生机，生机就是能够运转动起来，整个方子体现动的就是桂枝和生姜，这股力量是辅助的力量。本方滋阴不是单纯的只滋阴，而是加一些药运转辅佐，让其更容易运化开。这种方法被医家前辈称之为反佐。换个说法，少阴之右太阴治之，补根本的虚需要生成造化的能力。本方也考虑到此点。其实如果太阴不行了，本方还是不行。但是在解构方剂的时候，应能看出用意所在。

如果脾的运化力和生成造化能力都不足了，再看本方最大量是炙甘草四两，并以炙甘草命名；同时还有生地黄一斤；再加上内敛滋补的阿胶，这么多药的共同作用之下，脾就化不开了，就会补而化滞。补了不滞说明脾胃、运化能力能够承载药力，并且把药力驾驭的很好，把肾阴和心阴都补上了。不但能补上，还能往全身运转，实现正常的功能，于是恢复了正常的功能。炙甘草存津液，地黄存阴，不但三阳要存津液，三阴也要存阴，同时配麦门冬半升，兼顾润肺，心肺一体。人的一生一刻不能停的就是心肺的工作。麦门冬不但能养肺阴、润肺阴，还能润脾胃之阴、中土之阴。

这么多滋阴、养阴、润阴、固阴的力量，还配上麻仁半升。麻仁有油质，通过油来润。所以麻仁也常用来通便、润便，其实主要是润便，润则通。但此处不是取麻仁润便之效，而是油质之润。这个用法之前也讲过，阴虚后身上油不够，导致润滑就不够，就显得涩。所以常年吃素的患者，治到某个程度，我会试着劝导适当吃点肉，实在不吃，就吃果仁、种子、坚果类的东西，得把油补上，要不然就会出现恢复中的瓶颈。

还有大枣30枚，是所有方剂中大枣用量最多的；地黄也是最多的，所以此方是全方位滋阴、补阴、润阴，各种滋阴用全了。阿胶让滋的阴往深处、里走。所以本方的方解，多数会注解成是心阴不足、心血不足，其实不仅如此，心肝脾肺肾全套的养阴。有个后世的养阴方：桃红四物汤，不妨做下对比。

本方的方解还有种说法：养心血、补心血。但是本方并没有直接生血、养血、护血的当归，可以加上，用意是把滋的阴往阴血诱导，让其去生阴血，这种治法肯定是阴不足而造成的血不足。然而血的生成是很复杂的，不但阴虚能造成血不足，阳虚也能造成血不足。阴和阳之间还有更多的分类，哪类成短板都有可能造成血不足。再品一下本方不加当归而能养心血的原理何在，就是人体自己去生血的能力没受损，否则这股阴下去生不了血。生血的能力是脾管的，为什么说本方用于脾的运化生成能力没受到根本损伤，从不加当归而能生血一点上，也能品味一二。

另外本方注解还能看到，有主血痹（血脉不畅、血脉痹郁）的解释。能主血痹说明这个血痹是阴不足造成的，不可能是瘀血或痰湿水饮阻滞造成的，也不会是气不足推动无力造成的。于是思考一下为什么有的前辈医家注解本方能治血痹。条文一七八中的结脉、代脉，正常的供血中途会出现卡顿，突然一下心跳停了，供应不畅了。这个供应不畅是因为源头的阴就不足了，不是因为运送的道路阻塞，不是因为瘀血、痰湿。所以同是血痹，得看什么证。本方能治的血痹是因为阴大虚，虚到少阴，使得输送不足，输送中途会突然卡顿。表现在脉上就会停一下，表现在心跳上，就会偷停一下，这种偷停的脉被称之为结脉、代脉。

代脉和结脉的区别：

结脉：脉停跳一下，有个补偿，感觉要把停的那下给补回来，就是结脉。条文说“脉来动而中止，更来小数，中有还者”。脉停跳了一下，再来的时候有点快“更来小数”，好像要把那下给还回来。

代脉：如果连补偿的力量都没了，不能补偿、补跳的脉，就是代脉。条文说“脉来动而中止，不能自还”。

条文中还有个结阴和代阴的概念。就是结脉和代脉属阴，属阴的结脉和代脉称之为结阴和代阴。言外之意就是三阳证也有可能出现脉停一下，那是个小毛病。多半是某种邪气，比如气机闭郁，或痰湿气闭郁之后造成的脉跳受阻。在《伤寒论译释》上提到一种情况，平时很健康，可有时候就会出现脉跳停一下，虽然是结脉，“而体健无病，不可做病脉”，意思是病轻，三阳病没什么大毛病。但停一下的脉肯定是不正常的。引申意思是结脉和代脉有可能是轻病，有可能是重病，得看是什么病。

炙甘草汤证一定会出现结脉和代脉？不一定。临床中大量炙甘草汤的案例能看到脉数。因为阴虚之后化出热，热鼓荡气血表现脉跳的快——数脉。

同理，炙甘草汤只能治阴虚的心脏病？也不是。翻几十个案例，能看到当心阴不足、心血不足的时候，也能出现后背疼或胸痛。心功能不足了影响肺，肺家出现呼吸短气胸闷，不是只有气虚、阳虚才会造成，所以能看到炙甘草汤治肺痿的毛病。另外炙甘草汤治失眠，肯定是阴虚的失眠。还能查到大量关于西医诊断的二尖瓣、冠心病，也有炙甘草汤的案例，这也归类到心脏病里了。用炙甘草汤治贫血——阴血不足的头晕证。还有看到麻仁想到通便的，炙甘草汤证的便秘。阴血不足还有可能造成女子怀孕流产的问题；女子经血不足造成经量减少，乃至闭经的问题。