一九一、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

这条感觉有点奇怪，阳明偏热证，怎么这里出了一大堆寒证？大便溏、水谷不别，这都是太阴病，甚至少阴病了。如果硬照着阳明寒证去注解为什么大便溏；为什么会出现此欲作固瘕（固瘕就是寒邪积聚）；为什么水谷不别（吃什么呢拉什么），有没有一种不能自洽的感觉？与临床经验不符的感觉？非要硬解为阳明寒证，也不是解不下来，但是这种解释带着种别扭。只能有意无意地把阳明多热、多血、多气给忽略掉，否则在解释阳明中寒这件事上就会有一种不能自洽的感觉。一个多热、多气、多血的功能，怎么这点热就没了？一定是供应热的根本不行了。思绪就这么顺下来了。

揣摩祖师爷的用意，其实这条就是逼着咱们去思考六经的功能、六经的理解和定义。只要解释这个条文，就跨不过阳明多热、多气、多血的现实。于是解释本条的核心就成了阳明的热怎么消失的。既然都水谷不别、欲作固瘕、大便溏、胃中冷了，此时的手足濈然汗出一定不是热迫津液外越，是热量不够、气不够，不足以固摄，所以出的汗必然是冷汗。问诊的时候如果问的细些，会问出汗是冷汗热汗，汗后是否怕冷，就为了判断这股热还够不够。一定导致了津液运行失常，所以小便不利。既然已经知道因为阳虚津液运行失常而小便不利，自然能想到，出汗也会出问题；自然能想到津液奉送还会有其他的症状，比如可能会出现口干。因为没有足够阳气运化奉送津液，这种阳虚的口干、寒证的口干会伴随着渴感变差，饮水少，不渴但是口干。这样的患者一定想不起来按时喝水，源头饮水这块就缺水，所以整个身体一定是缺水的。

以前说过这个问题，这是临床治证经常被忽略的一点。恢复到一个瓶颈，就是突破不过去，费了很大劲才发现是因为不喝水。渴感这个功能，有的人恢复的快，有的人恢复的慢。有的人阳气初见恢复，渴感就恢复了；有的人阳气修复很久之后，渴感才渐渐出现。有的人更甚至常年渴感差之后，已经养成了不喝水的习惯。经常有患者说一忙起来就忘了喝水，身体严重缺水。医生要养成一个经验，一旦出现临床治证瓶颈，立刻追查患者生活习惯。问平时喝水量，如果基本不喝水，只靠食物中的水，那什么病都治不好。这种患者，他的饮水量就是喝药的那点。下次复诊再问有没有按时喝水，一般都回答忘了。习惯养成不是一两天，但是治病又不能缺水，只能出个下策，告诉他熬药多放水。

本条阳明寒证是什么道理？此处的阳明证已不是单纯的阳明证，太阴或者三阴已经阳不够了，才会出现这种情况。如果三阴的阳很充足，阳明不可能现出寒证。所以此处无论是欲作固瘕、大便溏、还是水谷不别，这都是三阴证的规律症状。太阴、少阴阳虚的规律症状，比如水谷不别，咱们称之为顽谷不化，都得是太阴阳虚到很强的程度，开始到少阴了，少阴、太阴并病阳虚或者是太阴重证阳虚的大便状态。还有一种是急证，比如上条说的阳明中风，风气鼓荡，来不及吸收就拉出去了，那是另外一种情况。虚证、实证、寒证、热证在临床中是不会判断错误的。所以水谷不别、顽谷不化是不会判断错的，因为表现出的症状规律非常不一样。

所以本条实际是承接上一条“不能食，名中寒”往下的一个拓展，条文之间呼应。

“以胃中冷，水谷不别故也。”在康本中是小注，此处的小注很好。“此欲作固瘕”也是小注，说明做注者有临床经验。固瘕有点严重，不一定都是固瘕。寒结于里表现为在外手足多汗，也可能是身上的汗，这个汗是凉汗。凉汗的意思是汗出完之后变凉，会难受。白话说就是汗的温度有助于判断是热证还是寒证。