一九五、阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

本条提到谷瘅，瘅通疸，就是谷疸。“此欲作谷瘅”和“所以然者，脉迟故也”是小注。小注为谷疸，谷疸的症状规律就是：食难用饱，饱则微烦头眩，小便难，也可见身发黄。条文中没给出治法，但是也不难推出。另外，陈志铎的《辨证录·五瘅门》比较详细的分析了一下谷疸之证。各家前辈也多有发挥，大家可以参照学习。

谷疸证：脾的运化力不足，同时胃肠、三焦水道的通行力不足。

五藏别论篇： “五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”读医书重在明理。以脾为例，脾属藏，首先自己得储藏足够的精气，才有力量干活。干的活是运化之力。如果虚了，运化生成力量不足，运化水谷的时候就无力，于是困滞。困滞之象表达于脉则脉迟，也有可能脉缓。此处的缓肯定是病象的缓，不是正气均匀的缓。此处的迟脉表现了他运化力不够，没劲干活，慢慢腾腾。此时如果患者六腑的力量还算通畅，食物中的营养没法转换为自身的气血津液，但还能排出去，就不会化为谷疸，也不会稍微多吃一点就头晕、心烦、小便难。如果六腑也郁滞，脾的运化力也不足，饮食之后既不能吸收，也不能运化，更何况后来的生成，就一片紊乱，化为谷疸。这时候阳明的热会蒸腾水谷精微，化为湿热，而脾的运化力又不够，不能把水谷精微分清降浊调动四方，结果气机紊乱。同时紊乱的有水谷精微，有火、有水。变成了这股阳明的火热蒸腾水谷精微，蒸腾津液，化为实热、化为黄疸。同时，熏蒸污浊之物还排不出去，上犯则微犯头晕，向下不通畅则小便难。

换个解释角度，用六经解释，阳明的燥热不能帮着太阴来分化水饮，分化水谷精微。太阴的虚弱，又不能把吸收的饮食、水谷精微分布四方。太阴因为虚无力运化而困滞，阳明因为郁滞无法传道通畅。阳明的热蒸腾太阴的那些无法分布运化的水谷精微，化为谷疸。于是上中下三焦的症状都有，就像条文所说：上焦微烦、头眩，中焦腹满，下焦小便难。

本条文置于阳明病，但是也可以放在太阴病，属阳明太阴并病。有了这些理解，诊断治疗谷疸的关键在于：太阴是什么证造成它的虚；阳明是哪郁滞了（哪郁了通哪，不外就是通大小便）。太阴复杂些，就像诸多前辈注解的，有的把它注解为寒，这个寒是真正的寒，需要用热药温里的寒。舒驰运以茵陈四逆汤加神曲做为证治。太阴或者脾的运化力不足，有可能是寒造成的，有可能是别的原因。

还可以看下《辨证录》中远公是怎么解释这个毛病的。远公的解释就是刚刚咱们说的。只是远公的文字表达、行文方式需要习惯一下，习惯后就好了。远公的方子，一般都给两个，这点特别好。给两个的意思是，有可能是同一种毛病用两种不同的方法来治；还有可能压根就是两种有所不一样的毛病。能想到用两种方法治，就能想到能用三个、四个，甚至更多的不同方法。看到同一个证有两种不同的病机，就能想到可能有三种、四种。这就是为什么远公每个条文后面都用两个方解来治。

第一个方剂：茯苓一两、车前子三钱、猪苓三钱、茵陈一钱、栀子三钱

利水剂，还用了些除湿热、散湿热的方法。利水剂利膀胱、三焦、肾，是一套组合利水法。以利水为主，散湿热为辅。一看就明白了，是湿热兼水道不利，于是明白了一种谷疸发病的原理。

第二个方剂：茵陈三钱、茯苓 白术 薏仁各五钱、知母一钱

还是有茵陈，说明散湿热是一样的。有知母，也是在清热。但是知母清热跟栀子不一样，知母不但能清三阴的热，多少还管些三阳的热。两个方子一对比，显然此处的热有点入三阴了。或是做为一种预防的保护，防止入三阴。也用了茯苓，但是茯苓的量降下来了——五钱。同时配白术和薏仁。用茯苓、白术、薏仁的方式来恢复中土太阴的运化力。薏仁甘淡渗利；白术燥湿；茯苓利水。所以就通水利小便而言，不像第一个方子以通水利小便为主力。第二个方子则是恢复脾的燥力，渗通的力量、利水的力量，兼而治湿热。所以看第二法，有恢复太阴脾燥力的力量。以方测证，基于对药物的理解，对理论的把握。

看到了两个不同的方法，再加上舒驰运的方法——茵陈四逆汤加神曲，这就有三种谷疸的证型了。

然而千变万化不离其宗，只要恢复了太阴的运化力，令其不迟滞；只要恢复了六腑的通畅力，令其不郁滞，谷疸自化。