二一八、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里。而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

本条的误治在咱们这个时代不太会。一个脉沉的咳喘证，却用发汗法，仔细品一品为什么能犯这种错误。因为那些宣肺的药经常伴随发汗功能，比如麻黄。看见喘咳以为是肺家有热，一宣肺、一发散，出汗了。其实这个喘不是因为气机闭郁了肺，是阳明有热上传于肺，应该治阳明肠道，而不是治肺，现在宣肺导致出汗，津液越出。以前可能只是阳明有热，尚未形成大便干燥，现在肯定大便干燥了，因为更伤津液。条文给出个解释“表虚里实”，造成喘的原因是里实。不是表实闭郁影响了肺气而喘，比如麻黄汤证、麻杏石甘汤证。有可能是一个表证太阳证引起了肺功能失常而喘或咳。

通过本条，再品味病位与病性的关系。举例，病性都是热，热是在肺里闭郁了肺，还是在肠里闭郁了肠。热辨对了，病位辨错了。是不是有一个疑问，刚犯病，还没出现大便燥结（两三天、三五天不大便），怎么知道热在肠里、还是在肺里？毕竟症状是喘满或咳嗽，很像在肺里，用触诊也没发现腹满而硬。如果从怕热，口干、口渴这方面论及，肺有热也会出现这种症状。这就是中医诊断最难学的原因。在理上、用药上，可以把肠的热和肺的热分的清清楚楚，唯独在诊断上，有时候不那么清楚。这才是本条阅读的难点，明明邪不在肺，却犯了肺的症状。尤其是发病的第一天，如果发病两三天之后，腹症越来越明显，那时候就好判断了。所以问题只存在前一两天难以判断。可能大家已经想到了“沉为在里”，看脉。当病情刚发生的时候，尚未出现复杂的传变，这时候的脉没有包含复杂传变的信息，那么此时脉所表达出的病位没错，就以脉直断。既然脉是沉的，那就不是表证，就不是上焦的病。

现在举的例子，是条文教给咱们一种通过脉辨别的方法，这时是否会联想到阳明的条文中也有里实而脉浮的？梳理一下病程。阳明证刚得的时候，还没有那么强盛的热向外逼迫使得脉浮，所以本条说脉沉而喘满。等里热不断凝聚，向外逼迫气机化为脉浮的时候，则是在里的阳明热邪又发展了几天，热势更强，于是向外逼越化为脉浮。而本条给的情况是都已经四五天了，仍然是沉脉，也没出汗，说明没有向外逼迫发越。但是“而反发其汗”，错用了汗法，丧失津液，结果表就更虚了，在里的津液就更少了，所以在里就更实了，这么个“表虚里实”。可以跟上条的表虚里实鉴别。

显然本条的“表虚”是在表的津液被伤了的表虚；“里”是指在里有阳明肠道的热。而条文说伤寒四五日，没说是阳明病，言外之意有可能是别的在里的病。最简单的就是阳明肠道的热，有可能是一个三阴证久病，那就更复杂了。比如三阴的阴虚，也能出现大便难，大便干燥，也能见脉沉、喘证。咱们在解释这个条文的时候，倾向于把它解释为一个简单的毛病，这个里实是阳明里实，不是一个三阴阴虚兼三阴有实证的里实。如果这么解释，病情就更复杂了，要比这个病难治的多。

所以大家品一品，这一个条文能引出几篇论文，甚至引出一本书。比如此处的脉沉，又喘、又胸闷、胸满，如果是个久病哮喘病，或者没到哮喘那么严重，就是一个三阴证的肺家痰湿，基于某种原因病情加重，开始出现喘、满、脉沉，加重了四五天。此时的“里实表虚”，里实指的是肺之里痰湿的实；表虚指的是太阳卫气不足。这时候又被误发汗，或者什么原因出了一身大汗，比如夏天出去晒了一下，一身大汗，那么也符合本条的描述。所以伤寒条文经常可以有多种情境。

讲解的时候，一般是按其中最简单的一种讲解，这样有助于学员的理解。可是背后还有多层意思，能看得出来说明已入门径。