二二八、阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

康本：阳明病下之。其外有热。手足温。心中懊憹(注：小结胸)。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。

从本条开始，后面几条都在说不同病位的不同性质的郁滞。连着几个条文讲栀子豉汤和小柴胡汤的区别。因为都是郁滞，小柴胡汤也能郁出热；栀子豉汤更是开散枢转、透转热的方子，其区别何在？仅就郁热的区别。道理上很清楚，小柴胡汤属少阳枢机运转不利，郁而化热，当然不仅能化热。栀子豉汤郁热，热扰胸隔。

此处说的胸隔在病位上当做一道思维。哪些病位是直接指导用药的，属于中医诊治下的病位；哪些病位指的是生理病位，在解剖学上能找到明确对应。比如胸隔在解剖学是能对应的生理病位。而咱们说的中焦、上焦是栀子豉汤所针对的病位，这是中医诊断下的病位，是可以指导咱们诊治的病位。那些生理病位，有的时候并不能直接指导用药、确定诊断。以前古人没有这个困惑，因为没有受到西医的影响，而咱们无法避免这个困惑，由此也增加了学中医的难度。比如阑尾炎、鼻炎，属西医诊断的病名。咱们用中医思维，哪些药是专门针对阑尾那根肠子，别的地方都不管；或这个药只管鼻子，别的地方不管。中药没有这样的治法。如果用针法，能更加细致的把精气调到局部，比如鼻子。但用药，让药只管鼻子，不管肺、气管，是不可能的。或者药只入肺，不入其他的地方，也不是这个思路。这属于受到西医影响之后，给咱们造成的古人没有的麻烦，由此增加了学习的难度。

栀子豉汤比较熟了，看条文很容易解释为什么会出现那些规律性的症状。其运用的关键在于豆豉芳香开散的力量、栀子寒凉开散的力量。豆豉用量四合，这个量不好说，临床有20克、80克、100克，甚者还有150克、160克的用量。不同医家的用量差别如此之大，至少能得出一个结论，一定是这味药量大、量小没有特别明显的差别。比如附子，用量差异这么大，一定有极强烈的临床表现。

郁热到底是栀子豉汤证还是小柴胡汤证？如果临床中实在辨别不出来，就合方使用。小柴胡汤证的郁热加了栀子和豆豉，不至于吃坏。栀子豉汤证的郁热加了小柴胡汤也不会吃坏，反而还有些助益，因为毕竟帮着少阳通达。

理论和实用证治，中间隔了诊断，而诊断有难以跨越的短板。因为用手指、眼睛、嘴去问。诊断是中医学习和使用最困难的环节。学生请教老师，三五年后请教的主要是诊断。比如本条出现的症状“饥不能食，手足温，心中懊憹”。此处的手足温肯定是比正常的温度要热些，肯定不是在说正常的手足温。这些郁热的症状，小柴胡汤证也能出现。比如小柴胡汤证能出现“嘿嘿不欲饮食”，也能出现一些轻微的烦躁。因为少阳枢机被结住，也能出现出汗上下不均匀。怎么判断？不能盯着“心中懊憹”，小柴胡汤的条文中没有这四个字，所以就要知道心中懊憹怎么定义，来区别是栀子豉汤证还是小柴胡汤证，肯定不能用这个思维。因为每个人表现出的症状不一样，症状强度也不一样。即便同样的方剂证型，其外在表现都不一样，所以只用症状规律去对应方子，这条路很难走。

再比如“饥不能食”，肯定指的不是三阴证的，那指的是元气极弱，胃气极虚，不能克化饮食。本条就是一股虚热阻滞了胃气，饿也不想吃饭，吃了化不了，因为郁热未散。显然也不能拿饥不能食来鉴别是栀子豉汤证还是小柴胡汤证。

结合下面用小柴胡汤的条文。条文有“发潮热、大便溏”，用大便溏来鉴别这两个证型也不现实。因为小柴胡汤证经常不会出现大便溏，只是有可能出现。结果变成必须得有条文上，照书出现的那些症状，才能治这个病。那就尴尬了。理上的处理是分清楚其病位、病性上的差异。使用上给出了方法，不行就合方。因为在诊断上始终是短板，不可能做到每次百分百精准辨证，这才是前提。

本条条文中那些症状怎么解释，栀子豉汤怎么分析，之前都已讲过。