二三九、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

二四0、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

这两条又一次论述了承气汤证和桂枝汤证的先后次序，尤其是阳明证的桂枝汤证。祖师爷如此重复的论述这个问题，于是咱们也不得不多想想，为什么祖师爷会反复说，照理说不是很难理解的事。

可以试着揣摩一下祖师爷的语气，症象描述完之后说治法“宜…”，“宜下之，宜发汗、宜桂枝汤、与大承气汤”，貌似有一种商榷可否的语气。哪块有点商榷未决？到底先下还是先发汗？因为患者确实同时有应下的承气汤证、应发表的桂枝汤证。这时祖师爷给了一种方法：凭脉。里实证的脉更明显，那就“宜下之”，就是可以先下；桂枝汤的脉更明显，那就先用桂枝汤解表。患者同时有这两个证，那这两个证怎么表达在脉上？可能是其中的一个信息表达在脉上，也可能是两个信息同时表达在脉上。如果只有其一表达在脉上，那就是条文中的语境“脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗”。如果同时有脉浮虚、脉里实，这时候就考验一些指下的经验了。用语言没法完全表达出指下的感觉。只能表达是指下实脉更明显，就治实“宜下之”。桂枝汤证脉浮缓更明显就治桂枝汤证。话是这么说，可是桂枝汤证的脉浮缓是偏弱的；里实证的实脉一定是更应手的，这两个脉同时现出来，一定是里实脉更应手。

所以可以把这个问题引申一下。这个患者如果虚实夹杂，表里夹杂，先治哪个、后治哪个的困惑。本条文以一个最简单的形式，桂枝汤证和承气汤证并病来表达这种诊断的思绪。所以这个困惑始终都存在，以致祖师爷用这种语气、语境来阐述这个思想。常说读到文字背后的意思。这个意思是祖师爷的原意思吗？或许是，或许不是。

条文中“绕脐痛”是一个新的信息。燥屎结于里，有可能出现绕脐痛。这个绕脐痛可以是燥屎阻滞气机，气机闭郁的疼痛；也可以更为简单，肠子就是弯的，在弯的肠子里结的燥屎。因为肠道本身就有直有弯，大肠多直，小肠多弯。

“病人烦热，汗出则解”，汗出解不了燥屎，能解的是表证。然而在里有燥屎拖累，于是这个表又解不透，所以像疟证的感觉，发烧、出了一阵汗热退了。可是里面还有个阳明燥热、燥结呢，也能发热“日晡所发热者，属阳明也”。这两个病落一块“如疟状”，像虐证似的一会儿热、一会儿不热，当然不是疟证。