二四四、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞭，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。

五苓散

猪苓去皮   白术 茯苓各十八铢   泽泻一两六铢  桂枝半两，去皮

上五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服。

康本：

太阳病，脉缓浮弱，（注：寸关尺）其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也，如其不下者，病人不恶寒而渴，（注：渴者，此转属阳明也）小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。

宋本中有两个小注，所以本条按康本来读。在分析条文症象和方剂之前，先看本条句首“太阳病”三个字。为什么阳明篇放一个以“太阳病”为句首的条文？于是发现另外一种抬头句首的方式。总结一下：第一种是六经哪一经的条文，就以经抬头。第二种是以“伤寒”二字抬头。第三种是没抬头。第四种，出现了另一经的抬头。有时候在细微之处能领悟出更多的东西。本条以“太阳病”为抬头的原因，咱们先给出结论，再给出思维过程，这样容易理解。在学习的时候，肯定是先根据证据线索，最后推出结论，所以教学跟实用还是有区别的。其实答案特简单：这病是从太阳病传过来的，要表达一种传变的思路。于是带着传变的思路来解析条文。

条文是五苓散证，第一信息告诉咱们，阳明病也是有五苓散证的——温化、通利水道、利小便。上一条已经说了吴茱萸汤证——阳明病的寒证，再理解五苓散的温化，就没什么困难了。阳明病也能病在阳气不化的水道阻滞。本条如果直接放在太阳篇，思路就简单了，只把它当太阳病来看。可是放在阳明篇，就理解成太阳病传为阳明病。

一开始是太阳病，脉缓、浮、弱。宋本上称为“寸缓关浮尺弱”，如果这么表述的话，整个理解就会出现困境。再一看康本，原来“寸关尺”三个字是小注。可以感受一下，如果没有康本来校验，宋本这句话就得琢磨很长时间，而且还有点解释不畅。并且照着“关浮”来推演，还容易引到偏向上，是左关浮还是右关浮？左关为肝脉，肝脉浮代表木气郁而化风，风邪外荡、外鼓。如果脾脉浮，代表脾气郁滞上逆，或者脾胃之气不降而上逆。所以在细节层面就会出现困境，那就只能囫囵吞枣的解释，有意无意的把他忽略过去，更甚者强解、硬解，那就很难受，有一种不能自洽的感觉。但看康本，脉缓、浮、弱，以太阳病三个字开头，那这就是太阳病的脉浮缓，而且跳的弱。跳的弱说明比脉浮缓还虚一些。桂枝汤证其实就有一些表的阳和津液受伤的情况了，虽然不严重。可是说更弱，那就是受伤更重，阳气、津液都比桂枝汤证损害更大。所以患者又发烧、出汗、怕冷，典型的桂枝汤证。出现了心下痞，肚子闭塞胀满不畅，以为有燥屎，误用下法。

“但心下痞者，此以医下之也，如其不下者，病人不恶寒而渴”。心下痞是因为误用了下法，用了下法之后没出现拉稀不止，但出现了不怕冷“不恶寒而渴”。以前怕冷，现在不怕冷，还口渴，有往阳明走的倾向。所以这会儿小注说“此转属阳明也”，此处的小注显然思路正确。所以条文中的小注，有些注的很好，有些注的不那么好。有的小注甚至以一种疑问整理思绪的方式。就比如本条注“寸关尺”。在我看来，注者是在思考，脉缓浮弱是寸关尺中的哪一个？在整理思绪，所以写了寸关尺。要不然寸关尺这三个字也不算注解。

病人误用下法后出现了痞证，但没拉稀，开始出现不怕冷，口渴，转属阳明也。转属阳明后，一边影响胃肠道，造成大便硬。另一边影响膀胱水道，造成小便数。如果热邪把尿道闭塞住了，就会出现小便不利。如果水道膀胱没有被热闭塞，人体是有自救能力的，不断通过排尿把热泄掉，所以会出现小便数。这就是同一病机，可以造成截然相反的两个症状，就像热证能造成大便干，也能造成拉稀下利。小便也是同理。所以像五苓散，猪苓汤这种利水道、利小便的药，既可以治尿不出尿来，也可以治尿频。

本证阳明热开始影响水道了，还有另外一种临床表现，就是十多天不大便，也不觉得憋闷难受。“不更衣十日，无所苦也”。热影响了水道，有可能造成好几天不大便，也不难受。首先这个热肯定不能特别强盛，如果强盛形成严重的燥屎，不可能不难受。反而用温化水饮，利水道的方式来处理的。是阳不足以温化水饮，在标上可能有一些结热。本条也可以采用另外一种方式来注解，根本就没热，本来就是阳虚证、伤阳证。因为是阳虚证，不是阳明燥热证。显然后一种解释更为简单。既然本证是阳虚不化，水饮停留，水气停留，那也得喝水，所以只能“少少与之”，喝多了照样化不开，同时再用温化水饮的方式处理。

因为已经有小便数，影响到膀胱水道，所以用五苓散。如果没有影响膀胱水道，用苓桂术甘汤就可以。在这稍微联系了一下苓桂术甘汤，没有讲到的，需要自己联系。熟悉条文，打开思维，无限联系，永远能从伤寒论里读到新的理解和体会。