二五四、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

仍然是急下之，跟前面几个条文相呼应。本条论述的急症是腹满、腹痛，腑道不畅。阳明证严重的燥屎相结，腑气不畅，也会伤及太阴，下一步就会往三阴里传。阻滞了太阴的运化，一旦传入太阴，同时有燥屎相结，又有伤及太阴，病情就会趋于复杂。所以在还是阳明的时候急下之。这种情况当然说的是身体还凑合，但已经不是特别健康的人了。如果三阴一点问题都没有，比较健康，即便有重度腹满，也不容易传到太阴。

连续三个条文追加“急下之”三个字。其实用意在防止病情变得更加复杂，趁着简单的时候赶紧处理。当然道理用在实际临床还需要灵活处理。比如，用了大承气汤急下之，阳明证确实好了，但是发现这个下法让太阴受到一点损伤，接下来处理太阴就行了。再比如像麻子仁丸那种缓攻的方法，这患者已经有太阴的问题了，不一定是麻子仁丸证，可能是别的证，可是又有阳明燥屎了，太阴阳明并病，那就要评估用急下的方法，肯定会太阴进一步受伤。受伤后续处理会不会很麻烦？如果发现会很麻烦，患者很虚，属于不敢轻易急下之的，那只能攻补兼用的缓攻。攻很明确，阳明燥屎。守呢？到底是阴虚还是阳虚，又因人而异。所以临床都是随证处理。

总之，太阴证还有可以用攻下方法治的。而少阴急下存阴，攻完之后还得去养阴。因为病以至少阴，阴虚已到少阴，不会因为把邪气攻掉之后，正气自动恢复。急下存阴的攻法，用意在停止伤害。正气再建，少阴证多不能自愈。因为少阴补的起来是因为太阴的功能正常，而病已虚到少阴，太阴必虚。治少阴真正的虚证“少阴之右，太阴治之”。

那咱们怎么知道太阴证还有能用攻下法的？因为这话好像祖师爷也没说。看条文，后面就讲到太阴的条文，桂枝汤里放大黄，就得到了这种启示。用大黄攻邪，还得用桂枝汤养正。从这再体会一个道理，有些病不能急治，有些病必须急治。理不难理解，但是真到临床的时候，就会遇见那种既不能速治，又必须缓治的，因为损伤的正气只能慢慢积累，可是当前又有一个急迫要命的病，容不得慢慢治，这种毛病容易出现死证。治疗的时候，无论怎么抉择都是左右两难。只要选择了医行，死亡无法回避，很折磨人。