李东垣的《脾胃论》。称“论”，足见其自信，本书也担得起“论”字。书中的理源自于《黄帝内经》、《难经》和《黄帝针经》。据考证，《黄帝针经》跟《灵枢》相差无几，宋朝的时候还能见到此书，但后世就没再见了。

《脾胃论》中的理论，概括的表达一下：脾胃是生存之本，此处的脾胃指的是后天之本——太阴的功能，不是单独的脾胃藏腑。治疗脾胃的主要方法是调枢转，就是生长收藏、升降出入、升降沉浮。这不就跟一气周流学说几乎一样。这套方法或这套学说最擅长的是治久虚久损内伤之证。如果只是治外感感冒，用不着那么复杂。东垣老人的用药法度，回头用方子来细讲，很有一番特点，如果概括成咱们的话就是太阴之右少阳治之。通过中土脾胃，后天之本，中土与四维，肾、肝、心、肺的关系，完成对中土的巩固，也以此完成对四维的修复、治疗。后世对李东垣的用药法度有甘温除热和甘温治虚等的总结。这些总结只是从治法的角度有所阐述，其实根本就是中土的升降沉浮、生长收藏，春夏秋冬、东南西北。理解了这套用法，很容易兼容一气周流学说、远公的藏腑学说，用法一下就拓展了。而且也不是非得用李东垣的原方。这就给治内伤病，或咱们称的虚损证，久虚久损打开了一道方便之门。

《脾胃论》的书写结构，一般都是讲理之后配上治法。咱们找三五个方子来解构其学术思路。学东西主要学思路，不一定非得照用原方。当你把一套学说归纳总结成一句话、一张图、一种思维模型，并且能推而广之、举一反三的运用，那就是真的学会了。

按照咱们一贯的教学方法，通过治法和诊法来领悟理，而不是仅靠理来领悟理，那领悟不了，领悟了也没法用。还有，不管学什么理论学说，都是在补强整体观学说，“六经注我”。

看脾胃论的第一个方子，顺便体会一下东垣老人的表达语境跟伤寒体系的不同。条文出自《脾胃论》的脾胃胜衰论篇。人民卫生出版社出版，第八页。教学最好买同样的版本。

原文：夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，且其人当脐有动气，按之牢若痛，若火乘土位，其脉洪缓，更有身热心中不便之证。此阳气衰弱，不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从脏气法时论中升降浮沉补泻法用药耳。

这个语境表达，学伤寒的看着别扭，要是学过远公，就很容易理解。咱们翻译成整体观体系内的语境表达。脾胃犯了毛病，现出的脉象是阳气推动无力的象，或缓或迟。同时“脐有动气”，肚子里不安宁，按着还疼。又硬又疼，貌似像个实证，甚至表面看还有点热，其实不是真热，是阳气衰微，不能升发。这股阳气因为太弱，升发不起来，不能够升降沉浮，就在那不断的烧，动不了。虽然是虚热，烧久了，局部也能烧出一股热。该怎么治？当然是让这股气动起来。不能看见热就用寒凉药，尤其用一些能够入三阴、入五藏、入里的寒凉药。看着像是在里有热，实际是热不动，郁出来的，不是里面真的有热。东垣老人的原话“阳气衰弱，不能生发，不当于五脏中用药法治之”，伤寒学子看着挺费劲，不习惯。意思是不要治藏之里，不是藏之里的毛病，反倒应该让藏气，尤其是配合着腑气，让其动起来，所以“当从脏气法时论中升降浮沉补泻法用药耳”。这就是每个时代的语境表达不一样，有语言的代沟。咱们做的事就是把当代人看着古人别扭的话，翻译成大白话。后文紧接着说了平胃散。

原文：如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。若脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤。脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之。或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤。或渴，或小便闭涩，赤黄多少，从五苓散去桂，摘一二味加正药中。

以上五药，当于本证中随所兼见证加减。假令表虚自汗，春夏加黄芪；秋冬加桂。

如腹中急缩，或脉弦，加防风；急甚加甘草。腹中窄狭，或气短者，亦加之。腹满气不转者，勿加。虽气不转，而脾胃中气不和者，勿去，但加厚朴以破滞气，然亦不可多用，于甘草五分中加一分可也。腹中夯闷，此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之。

平胃散咱们比较熟，是一个开散性质、略微有点燥性、治湿的药。比较平和，无论其开散性还是燥性都不强。脾就是管湿的，管好了叫正气的湿。正气的湿是腐熟之后的水谷精微，就能往全身用。如果中土没管好本职工作，湿就化为邪，那就不是腐熟，是腐烂。就会郁堵气机，郁堵气机之后脉缓，倦怠、嗜卧，四肢上的症状，大便泄泻。湿气不顽固，没形成严重有形的湿，乃至于化成痰湿，所以用平胃散这种温和的、有些燥性的开散剂就能治理了。平胃散要么用来治湿证的轻证；要么用来预防再次得湿证，因为之前治好过一回，可是又是一个湿的体质，用来预防复发的；要么是用来收尾的。化为痰湿，郁结很重的时候，平胃散力量不够。

东垣老人就是这么写书的。论段理，给一个例子，一个方子，方子还带症状。症状教的是诊断，方子教的是治法，然后配合这段理，一读就清晰明了。

单从湿的角度治邪气，还有正气虚的问题，所以紧接着提到从黄芪建中汤里加减化裁的一个治法，主要用来治虚。跟咱们的用法很像。我是先从伤寒论里悟出的方法，后来发现东垣老人也是这么用的。比如，虚证会现出什么样的症状信息？大便泄泻、皮毛枯槁、掉头发，当然也不一定非得这几个症状。

经辨证发现有明显的血虚、血弱，从四物汤里摘出点药来。大概就是把当归或地黄加进去。“于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之”。

如果脾胃明显虚弱，“或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤”，加四君子目的很明确，巩固中土，或称之为健脾。

后面接着变化，如果口渴或小便不通，一看影响水道了，用五苓散去桂。五苓散去掉桂枝就保留那些利水剂。到底用不用去桂枝？根据情况，如果有点阳弱，就保留桂枝；如果阳更弱，可能还得加附子。此处这条是怀疑有热，所以把桂枝去了。举一反三，如果热更盛，可能还得改成猪苓汤。如果没有热，阳虚的特别厉害，加附子或硫磺。硫磺必须用天然硫磺，如果不是，宁可不用。

其实这一大段的条文，都在讲怎么用建中汤。黄芪建中汤，甚至拓展一下，当归建中汤。加减变化，处理各种不同的问题。道理还是那句话：土枢四方，四方驭土。

后面接着说，如果木气疏泄力，正气的风力不够，加防风。气机升发不足，疏泄力不够，闭郁之证可能会出现郁出的脉弦；可能会出现肚子疼，腹中急痛；可能会出现气短。但如果是气滞闭郁住了，这时候单用升发木气的方法，效果就比较弱了，得用破气的方法。气闭郁住了，要把气破掉。但是破气的同时可以加一点疏风的药，起辅助。但是单靠疏风就不行了，这块可以参照结合四逆散。品一品，柴胡疏风，枳实破气，又破气又疏风、又行气又理气。条文中原话是“腹满气不转者，勿加”，加厚朴“以破滞气”。但是别忘了，此患者可是一个当归建中汤证，中土是气虚的，所以还不能多加“然亦不可多用”。就是在调这一组矛盾。虚可是又气郁。既要治气机郁滞，又不能用过，让本来虚的气更虚。其实治这种久虚久损证、内伤证，就是在调平衡。

后面还有加白芍的，因为“散而不收”，气机散了，收敛不足，这时候加白芍收之。各种加减变化。此处补充一个小技巧，单看症状不好判断，症状描述是“腹中夯闷，此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之”。腹中夯闷到底是什么感觉？其实患者是说不清楚的，这就是语言表达的困境。靠脉，指下明了。气是散开的，散脉、大脉还是紧脉、弦脉，指下分明很容易能判断出来。要是理上明白了，条文一看就懂，还能把信息补充起来，比如在这个条文里加一句“腹中夯闷，脉大脉散，此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之。”读书一定要有读到字背后的能力。这个能力源于你已经有一套整体的框架，思维体系了。条文继续往下拓展。

原文：如肺气短促，或不足者，加人参、白芍药。中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也。腹中窄狭及缩急者，去之，及诸酸涩药亦不可用。

肺气不足的，“肺气短促，或不足者，加人参、白芍药”。这种组合咱们平时也常用。人参配白芍这种收敛性的药之后，人参的补性会偏于向内补。一看就知道肺气短促是肺之里气虚了。属于中土和肺金共治之法。如果是肺向外展现的功能气虚了，可以用人参配上那些风药，人参防风、人参柴胡。所以那些十八禁、十九畏，不是核心道理。相反，是后世医者已经无法把握核心根本，又为了防止用错药给定的，犯错少犯点。但是如果能够明其理，不用纠结十八反、十九畏。初学最好还是遵循这些。

人参加白芍补肺之里气虚的思路。如果肺脏或脾脏之气不虚，只是肺向外表达的功能虚弱了，那也没必要用人参，用黄芪就可以。接着进行思路整合，白芍色白，所以入肺，白芍酸收，加上人参补肺脏之里的气虚。有个疑问，白芍味酸应该入肝呀？没错，如果是肝脏气虚，也可以用人参加白芍。以前说过，药不可能只进哪，不进哪，完美的绕开某个地方，不太容易。如果就是肝藏，藏气虚，偏里虚，用人参加白芍组合，可以加药引，加明显入肝的药，比如偏补的山茱萸；偏行肝气、通行肝阳、升发肝阳的柴胡，柴胡有着明确入肝的倾向。

柴胡、山茱萸都是往肝上引，区别何在？从肝本身的功能入手。肝的功能就是要升发、调达、疏泄。虚了，升发力量也不足了，是因为虚造成升发力量不足，但是本身就该干升发的活，所以通常是加柴胡，而不是加山茱萸。加白芍又加山茱萸，等于强行补肝气。这种方法，如有必要，只会在某个阶段短时间使用，长时间的话，一定要顺应人体自然的规律。肝的工作就是升发、疏泄、调达。长时间硬补，不合于人体自然规律。古人是怎么讲这个道理的？肝无补法。这句话也容易被后世学子误解，因为在必要的时候，该补还是得补，只是这种方法不会久用。可是有该用的时候。就像咱们不会把热量往肾之里封藏，这种方法也不会久用，久用就会化为肾火。可是又会遇见这么一种情况，肾之里有寒，寒很顽固，病的时间又久，就需要在里有一股热持续的去清理这股寒，直到清理的差不多，再用就化为肾火了，就得停，比如附子肉桂配龟板的组合。

所以常说中医没有绝对的理，一定要把这个理放到其适用范围里去用。所以咱们在表达上一般不会用“肝无补法”这种表达方式。因为我知道这么表达一定会令现代人产生误解，认为肝气虚了也不能补。如果真遇见肝气之本虚了的，该怎么治？也有办法，不补肝，就补肾、补脾，肾和脾也会帮助肝恢复肝之本的虚。这种方法也可以。这个方法算不算补肝？身体自己补的。这是挺好的一个锻炼思维的机会，可以想一想。

触类旁通，同样的治法，比如有的患者肾水虚、肾阴虚，用地黄就滞，黄精也不能用，不能直接补肾。可以从脾阴开始补，补到肺阴，土生金，让金去生水，那算补肾了吗？身体自然通行运化补上的，咱们只是给他的身体能够自愈创造了一个助力。直接治和间接治，两种方法。一种方法不好走，可以用第二种方法。跟刚才那个例子：肾有寒，敛热入肾，还不一样。因为这个例子持续用疏通阳气的方法也能慢慢化开，用热药温肾通行，慢慢也能通开。但如果短时间内闷烧一下，寒会去的更快，闷久就变成火邪了。还是那句话，什么理放在什么地方去用。类似思维还有，不会一直在晚上给患者吃附子。除非急症的时候，偶尔会用下这个方法。因为阳气到了晚上就该收藏，除非有急症，否则要适应自然规律。引申出一个简单的概念定义，治寒证，久病一时治不好，没必要晚上用附子，反正短时间治不好。急症可以用，因为治好了就好了，也不会常用、久用。

接着说人参配白芍。如果想把气往更深处补，比如肾，肾主藏，虽然各脏都得藏，但是所有各脏藏的功能是肾主管。要把气虚一直补到肾——最藏的根本，一般就得用更强的收敛药，比如五味子、龟板。还有一种用法，人参本身就有向内补敛的力量，大量使用，每次50克~100克，也能补肾。只是这么补，一旦方子开错，祸害比较大。

人参加五味子这种补法，脾胃论里也有，人民卫生出版社出版的这本在72页，“调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论”篇里，有一个方子“清神益气汤”，在清神益气汤的条文后面，“黄柏、麦门冬、人参、五味子”，此方用于在里有气阴两虚兼热，而向外浮越出一股湿热。

还有人参、五味子配白芍，有个方子叫人参芍药汤，本方也是在“调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论”篇。

人参芍药汤

麦门冬二分  当归身  人参各三分  炙甘草 白芍药 黄芪各一钱 五味子五个

拆解下方子就知道，一边补气，一边滋阴养血，属于气阴血一块处理的方法。而且用药相对补的不是那么重。比如没用地黄，再比如用量很小，都是两分、三分、一钱。这种小剂量的用药，其法度原理何在？因为患者藏腑虚弱，补的重根本耐受不了，只能缓补。理解了缓补的原理，再理解缓攻就很容易了。后面还有很多的加减变化，按照这个思路，很容易就捋下来了。比如有寒的，阳气不够的加桂枝，桂枝都不够的加附子。原文是“恶寒或腹中觉寒，加桂。”举一反三自然知道怎么推演运用了。一个黄芪建中汤的加减变化，其运用范围极大拓展。

如果没有加减化裁的能力，最好用原方；如果有这个能力，肯定加减化裁后更有针对性。用原方，更有利于当前阶段自己学习；有驾驭能力，加减变化，更有利于当前患者。后面的变化自己可以看了。