通气防风汤

柴胡 升麻 黄芪（以上各一钱） 羌活 防风 橘皮 人参 甘草（以上各五分） 藁本（三分） 青皮 白豆蔻仁 黄柏（以上各二分）

通气防风汤一般被解释为泄风热、泄肺气、行肺经、行膀胱、解肌表。咱们再补充一点：能治湿。以风胜湿的治法思路，再加上白豆蔻、青皮这种辛香开散治湿的方法。所以本方虽然各家注解一般不说治湿，而实际可以治湿。

羌活胜湿汤

羌活 独活（以上各一钱） 甘草（炙） 藁本 防风（以上各五分） 蔓荆子（三分） 川芎（二分）

同样的思路，羌活胜湿汤听名字就能治湿，但也能治外感。因为本篇条文已经透露了能治感冒的意思。湿犯太阳，湿犯肌表，表证有湿，羌活胜湿汤主之。在《脾胃论》上查治湿的方子，看目录索引，有治湿的方名，比如羌活胜湿汤，咱们就先看这个方子。

条文的语境以肩背疼痛症状为思维线索，先说了通气防风汤，又涉及到羌活胜湿汤。通气防风汤用来治疗风寒气机闭郁。不止肩背疼痛，看条文列举的症状，这样学诊断。方中有寒凉药黄柏，从这能知道风寒闭郁化热了，热是闭郁化出来的，所以治法就在疏风、开散、通行，把闭郁之气打开，而不是直接治热。疏风开散法，风能胜湿。开散法也能打开湿的闭结，所以这个方虽然治风寒闭郁，但也有治湿的寓意。藁本其性开散，上行，入上焦。藁本治湿的功能就源自于通行开散之力。豆蔻经常用来治湿，取的是芳香开散，能入上焦和中焦。芳香性的东西都能入中土。但是豆蔻色白，它从中焦往上焦、往外开散。依此组方解构，去掉柴胡升麻，减少疏风的力量，再加蔓荆子和独活，基本就是羌活胜湿汤了。

条文的表达是用来治“脊痛项强，腰似折，项似拔”，这是黄帝内经的原话，如果按伤寒论就是项背强痛。上冲头痛，这个上冲的肯定是那股湿。如果是寒上冲造成的头疼，就是伤寒一脉最熟悉的桂枝治上冲，桂枝本来就是一个有升发力量的药。如果是气机上冲、上逆造成的头疼，不可能再用提升的药。一定是寒上冲造成的头疼，才用桂枝这种热药来治寒。如果已经上冲过度，属上逆之证，不可能再用更强的升发力，那就犯了虚虚实实了。所以上冲的是寒用桂枝，是湿用藁本、蔓荆子。按条文的语境表达，这个毛病是太阳经运行不足，被湿气困滞。此处的太阳经是经脉的经，不是六经的经，但是六经的太阳病也能犯太阳经脉的病。比如头项强痛，就是循经病。但是都知道，六经的太阳跟经脉的太阳，虽然彼此有相关性，但不完全是同一回事。

羌活胜湿汤用了羌活和独活，还用川芎来替代柴胡升麻。因为羌活和独活都有辛味，有辛燥之力，虽然燥力不强。川芎是活血药物中具有风性的，能够引血上行、引气上行的药。血引上来了，气肯定得跟着上来。伤寒一脉，葛根基本取的就是起津液的功能，但是赵老用葛根生阳气。

再引申一个例子，帮助大家理解升发气机。好像是张锡纯的书，有一个患者气机升发不利造成气机内陷，结果表现出虚象，好多大夫根据虚象治就治不好。张锡纯问了诊治的过程，发现有人在养气益气的药里加过桔梗，之后症状有所缓解，单用益气养气的药反而加重。那立刻就明白了，这是气机内陷升发不利显得阳不足，不是真的阳气不足。改用升发的方法，病就治好了。法记住了，会用，就算学会了。

羌活胜湿汤用的是带有升发、提升，同时兼有微弱的燥性、开散性质的方法把湿开散掉。用了风能胜湿、开散治湿、微弱的燥能治湿的方法。再联系通气防风汤，里面还有黄芪。如果患者还有因为气虚化湿无力、升发无力，加黄芪。如果还有气机闭郁（升发不起来，又有湿，很容易把气机闭郁），加青皮、白豆蔻。也可以凑合用橘皮、枳壳、枳实替代青皮。明白了理和方法，可以灵活处理。

东垣祖师还讲了很多后续的变化加减。湿因为热力不足化不掉，加附子。如果想增加更强的燥散力量，加苍术。热力不足或有寒，寒湿也能憋出热，那就在原方基础上寒热并用，东垣祖师很喜欢用黄柏。方后加附子、黄柏、苍术的条文，说的是身重、腰发沉。阳气不足、热量不足，闭郁又化热的情况，其症状表现不一定非得是身重腰沉。明白理，方法照用。条文上说身重腰沉，东垣祖师用这两个症状来举例，是因为出现的概率大。但绝对不能只靠这两个症状得出是湿热或寒湿化热，必须合参。如果这种沉重无力是因为寒湿闭郁，更加严重靠附子和苍术劲不够，东垣祖师给了更猛的方法：乌头和防己。此处用的是汉防己，咱们一般用木防己。这里就学到了汉防己的用法：治湿。汉防己比木防己更善于治湿，而且是结住的湿。木防己行湿的力量不是很强，主要是行水，或以水为主兼湿。木防己行水、通水，能通一身之水。这就是学治法。理论是和诊法治法一起学，不能拆开学。

条文后面马上又提到气机升发不利，还有湿气停留，会犯水道，影响小便，那就加上通水的药。一边通水道，一边用风药，风助水行。方法学会了，不一定非得用祖师的这些药，自己组方也可以。

后面条文话锋一转，改治虚证，气虚、血虚，结果大便白脓。这个白脓是因为气血虚，这叫以方测证，都是常用的学习方法。稍带着又学到了一个关于诊断的知识点：气血虚了还能出现大便有脓。这是学诊法。这股闭郁之气不一定犯哪，犯哪就加哪的引经药，如犯肝加柴胡。现在犯肺，出现的症状是“膨膨而喘咳，胸高气满，壅盛而上奔者”。气上逆，憋在肺里。首先把郁结的气打开，如果打开了，气机自动回敛就没事。如果不回敛，加些收敛的药，条文给的是五味子。如果还有气虚，用人参。如果壅滞的气化热伤了津液，用麦门冬；有热加黄连。也不是非得用黄连，清热药很多。润肺的药也不是非得用麦门冬，百合也行。气机壅在肺上，闭郁住了要散肺气，可以用前胡、杏仁、麻黄。所以叫随证治之，后面的加减变化就是在教随证治之。

咱们推演一下，什么情况下会加上麻黄、前胡、杏仁去宣肺？靠脉？肺脉气机闭郁，肺脉明显的盛，那就宣下肺。如果发现膨膨而喘，胸高气满，但是肺脉没那么盛，那些药就不用加，因为本方的基础是气血虚。气血虚的同时气机闭郁，又虚又郁，这种虚实夹杂，病机错综复杂的毛病，咱们通过合参自然有套办法知道当前这步治哪，治哪的什么毛病，是虚是实，什么性质的虚实，什么病位的虚实。像这种推演演绎是无穷无尽的。所以，读书要揣摩作者的侧重点。

比如下一段提到如果是冬天，去荆芥穗，加草豆蔻。这段话加这句是什么意思？就是联系时令，冬天气机本来就处在一种收敛、收藏的状态，不要过度打扰藏，别用太强的生发力。千万别按字面意思，只要冬天就不能用荆芥穗，这样理解就浅了。冬天也有得那些，必须得用升发才能治好的病，那就得用升发药。后面还有一条，大便白脓，气脱加附子。一看加附子，以方测证知道是热力不足造成的。之前讲气血虚弱造成的大便脓血，这还有一个热力不足。其他的条文，大家自己整理就能看懂了。

虽然在讲羌活胜湿汤，讲气机闭郁、升发不利、湿气困滞，但能兼见其他的毛病，兼见寒、热、虚，不同性质的虚，能犯不同的病位。所以只要理清楚病性、病位、虚实正邪、传变，基本就是一个好大夫了。一个好的教材一定是结合理、诊断和治疗，融合的去讲。虽然不能面面俱到的把所有情况都罗列出来，但是掌握了这种方法和思维，就可以不断拓展。羌活胜湿汤并不是只讲湿，后面的方后加减，各种虚实、不同的病位都有所涉猎。没涉猎到的自己能想通。想通道理了，不同病位的不同病性或虚或实，你知道用什么药能针对。也知道会表现为什么样的脉色症症象规律，虽然这些规律都不能单用，必须合参，相互参照增加诊断准确率，自然就能治这个病。理上明白了，诊上可以通过合参，相互印证减少误诊。治法是最好学的，方子就摆在那。理诊治就圆融了。