《伤寒论》条文105：伤寒十三日,过经谵语者，以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利，脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥，今反和者,此为内实也，调胃承气汤主之。

同学A：本条的“脉调和者”指的是什么状态？

淼师：结合语境，本条的“脉调和者”应该指的是与之前的异常脉象对比调和了。这里是对比两种情况用下法的区别：一种是给治坏了，变脉微厥了，可能是太阴病错用了下法，或者三阴病的其他情况，错用了下法，使得脉变微厥。另一种是治的脉反和，但是没清理干净，还有下利。

这个下法用的是什么呢？条文没说，我们只能推演。可能本来是个大承气汤证的，应该用大承气汤，把内热和燥屎一起清了。结果他用的小承气汤，把燥屎清了下来，内热没下来。而出现了热利，通过拉稀来排这个热。用了一种小承汤的下法，使脉没那么结实了，比较调和了，同时出现了下利。这样反过来看就清晰了，再清一遍热，就能好，于是就用调胃承气汤。调胃承气汤我们之前说过，它是清胃热的。

同学Ｂ：我认为本条的“脉调和”是相对于服药前调和，和正常脉相比还存在差距，这样想对不对呢？

淼师：这就需要在临床中逐渐积累经验了。一开始只能是理念上的了解。实际临床时，只要患者存在其他问题，无论你有没有找到脉象上的差异，都能收集到很多其他异常信息。比如本条后半段，患者又拉稀又尿多，就有可能伤津液。于是你就得收集患者伤津的信息。也许用完调胃承气汤后，热去八成，还有点余热未尽。这点余热加上津亏，就现出虚热象，于是就联系起黄芩汤证。

黄芩汤——黄芩三两、白芍二两、炙甘草二两、大枣十二枚

此时，患者的脉就有可能现出一股热象。当脉象现出热象时，其内在是虚是实容易被热象掩盖，所以不太好辨别。理论上实热和虚热的脉会有区别：实热的脉洪、大、盛、实；虚热的脉后劲不足，虽然跳得快，但力度不强。

但是咱们很难单凭脉就把“虚实、正邪、病位、病性”完全判断出来。脉的相对盲点就是辨病性。黄芩汤证的病机是津亏、余热未尽。这种证的脉大概率会是脉数，但不是特别有力。因为“数则为热、数则为虚”。

继续用理法思考，黄芩汤证会现出什么舌象呢？

1、有热的舌象，无论是实热，还是虚热，都容易现出舌红。

2、津亏易现出舌干。

3、舌苔为阴气所化，所以舌苔可能会偏薄。

这些当然是在理上的直接推演，落实到人体上表现会更加复杂。因为患者有可能会掺杂其他问题，或者患者反映外在信息的能力不敏感。比如，患者平素湿气重，舌苔偏厚，再患了黄芩汤证，也不会反应出黄芩汤证之津亏的薄苔象，他还会保持苔厚的湿象。于是湿象就掩盖了津亏象。此时，单看舌象就可能辨为湿热。如果真的按湿热治了也可以，相当于把老毛病一并处理了。就是一边治湿热，一边让亏的津液回头。

进一步思考，患者素有痰湿，又病发津亏虚热。热和湿就容易形成湿热互结，此时如何处理呢？咱们常说病性辨对了，开出的方子就会有效。于是黄芩汤加一味茵陈（或土茯苓）就会有效。

再细致思考一下每味药之间的差别。土茯苓和茵陈同治湿热，有何区别呢？土茯苓能够走表，也能够走水道。所以如果患者出现小便特别黄时，肯定首选土茯苓。但只要病性辨对了，用茵陈也会有效。比如，用茵陈后，发现小便特别黄，于是再加点车前子利一下尿，也对路。相当于用茵陈加车前子代替土茯苓的疗效。显然同样都能治好，用土茯苓更加高效。这就是用药习惯的养成。你的习惯源自于对药的理解和经验。也许你用的方法不一定是最高效的方法，因为不可能每一次用药都能寻找到最高效的方法。专科大夫可以把精力和时间放在试药上，找到哪位药对于自己专科的效率更高。中医是全科，没有时间和精力一味一味药的积累经验、加深理解。

学生C：如果经常拉肚子，出现调胃承气汤证，能不能用调胃承气汤？

淼师：纯热证的下利，一般不会持续时间太长。下利时间长的，不会是纯热证，尤其不可能是三阳证。如果咱们把本条当成阳明证看，不可能出现久利。因为人体的津液经不起过多的拉稀和小便，用不了多久患者就伤津了。三阳的津液扛不住，病就入三阴了。于是症状很容易就由拉稀改为便秘（伤阴的象）。而经常拉稀的情况，更常见于这两种情况：

一、伤脾，脾不能运化水谷精微，而生成半成品，于是拉稀排邪。

二、肝郁，形成某种淤浊，需要身体不停的排邪。肝虚，肝的疏泄调达出现异常。疏泄过度或者疏泄一时过度一时不及，都会使排便出现问题。

由于身体要不停的排淤浊，又因为上面两个原因排不干净，所以就经常拉稀。形成淤浊的原因可能是寒、湿、血瘀等等问题。这种拉稀病机复杂，只有等脏腑调和后，拉稀才能消失。直奔拉稀这个症状治疗，肯定治不好。