​学生：吃完药后拉稀，为何反而感觉很舒服？

淼叔：关于症状加重和减轻，整体观学说有一系列极为重要的观点：

• 正邪相战就会表现为症状。
• 正邪无论哪边占压倒性优势，症状都会减轻。正气胜病愈，症状减轻；邪气胜病进，症状也减轻。
• 邪气重时，正气会不断积累起来抗邪，每一次都会使症状加剧。直到正气完胜，病愈症退为止。

咱们有完整的理论和方法来说明和判断这些问题——哪个症状加重是正气主动起来抗邪的情况？哪个是症状加重是邪气盛，正气被迫应战的情况？因为主证是通过一一分析清楚次证，而自然得出的。所以只要在整体观下认清主证和次证，就不会被次要症状所迷惑。

比如，脾肾寒湿一定犯胃肠道，用六经说就是少阴、太阴寒湿一定影响阳明。这种患者用扶阳、温散治寒湿的方法，大概率就会拉稀。于是对于这种拉稀，就要判断邪退的同时正气有没有受损，大致分三种情况：1. 正气未受损，而且正气增长的速度很快。2. 正气未受损，但是正气增长的速度很慢。3. 正气受损。虽然邪也去掉了，但是正气也受伤了。

当内在病机错综复杂的时候，内在变化反应到外在的脉色症上也是错综复杂的，并非一一对应。这些外在信息是分散的、随机的、因人而异的。临床中这种情况很常见，无法通过一个绝对的规律将其把握，也不能通过一条线索解开所有谜团，更不能说什么症状就代表什么病机。

当症状加重的时候，判断根本正气是否受损，首先通过脉、色信息判断。但因为病机错综复杂，病情改善如果没体现在脉、色信息上，就再看五种基本生命常态。总会捕捉到规律和迹象，帮你判断病情进退。

同一个方证能表现出各种各样的兼症。所以看案例的时候，不要忽略那些看似不重要的症状，一定要思考每一个兼证背后的原因。虽然这些症状不典型、不规律，不是“照书得病”。只有这么训练才能逐渐掌握这套整体观辨证的思路。

由此就涉及到“锻炼诊法”的问题，那就是用理论去统御诊法。练习的时候，先判断简单病机。在准确判断简单病机的条件下，分别思考不同患者、不同医案的各种症状。无论是轻病，还是重病，都不影响你的判断。只有思考足够多了，才能在错综复杂的临床中从容应对。如果没有这些思考过程，没有理论的统御，硬性规定“只要出现某个症状就是加重，或就是减轻”，就无法走出思维迷局。这种人为的标准化思维，不适合自然孕育的中医思维。这个世界其实是没有标准，标准只存在于人的头脑中。

这个问题说明，多数人对于主证的误解还很深。误解不外下面两种：1. 最明显、最痛苦的症状就是主证。2. 找到了你能够理解的一系列症状规律组合，正好对应书上明确记载的方证，就是主证。

这两种思维都是片面的。于是确定主证，咱们给出两套方法：1. 从六经角度诊断。全面收集信息，找到哪一经的问题直接或间接造成了其他问题。这个问题不一定是最严重的问题，但一定是最根源的问题。用毛主席的话就是“抓住主要矛盾”。比如，如果少阴病是因为太阴重证引起的，虽然少阴的层次更深，但是太阴是主证。不把这个问题解决了，其他问题都不好了。随着治疗的深入，太阴证好了，少阴证也有可能随着自愈力恢复而自解。如果少阴证没自行恢复，而是渐渐浮出水面，就表明此时，少阴证成了主要矛盾。
2. 从脏腑角度诊断。通过脉很容易判断出各个脏腑的虚实。再结合色、症判断出哪种虚、哪种实，就可以确定主证。同时也可以大致判断一下哪一经的问题，以便治疗过程中，用六经深浅层次对病情进退保持把控。比如，少阴证经过治疗退至太阴，症状由“四逆、心烦、失眠”变成“腹胀”，并且拉稀的症状反加重了。因为把握了六经的规律，见到这种症状加重就不会慌乱。这背后的原因肯定是因为身体比以前好了，有能力排出遗留的各种邪气了。

这些话能否带给大家的一种感受——面对一个患者，如果不投入极大的精力在他身上，甚至都没法总结出咱们说的这些理路。刚开始临床就三五分钟打发一个病人，无法做这种深入的思维，也就很难从临床中提高诊断能力。所以初学诊断一定要下慢功夫，等理法成熟了、应答稳定了，才可以逐渐提高诊断速度。