淼叔讲伤寒论 太阴视角读条文4

甘草干姜汤与芍药甘草汤可以相对比的理解。从太阴的角度,一阴一阳,一散一收敛。

芍药甘草汤:芍药甘草各四两。条文说的是:脚热,小腿抽筋,足温,脚挛急。显然脚热、小腿抽筋是因为在里的津液不够,显得化热,表达在脚、腿。此处的里就是太阴,所以芍药甘草汤治抽筋,其实是在育太阴的阴。同样是抽筋,对比痉证和芍药甘草汤,病位不同,都是津液不够显得肌肉紧张,一个病在太阳,一个病在太阴。葛根汤是体表的阳气被闭住之后,不断灼烧津液,然后抽筋。芍药甘草汤是太阴的津液不足了,太阴之阴。

不妨思考一下:芍药甘草汤证的抽筋有没有可能不表现在腿,而症状表现在后背、脖子?当然有可能。可是芍药甘草汤的条文说的是脚抽筋,没说头项颈部位的症状。但在桂枝去桂加茯苓白术汤中提到了头项强痛,还有个翕翕发热,这个发热可以类比芍药甘草汤里的脚热。桂枝去桂加茯苓白术汤里的抽筋并不严重,只是表现为头项强痛。发热是翕翕发热。两者病性的相同之处都是有在里的津液不足而导致向外奉送不足,在太阴的阴不足,而表现为向太阳奉送津液不足。只是加了茯苓、白术燥利水湿,也有可能不需要燥利水湿,那怎么把津液带到体表?看痉证的方子,葛根汤或桂枝葛根汤,原来芍药甘草汤也是可以加葛根的。这样就学会了灵活化裁,学会了变方。如果还有翕翕发热怎么处理?自然是加进既能通调津液,还稍微带点寒凉性的药,茅根、葛根三根汤,常用的小方。读到这就不难理解桂枝去桂加茯苓白术汤里,生姜肯定不是温胃的,是帮着通调水的。

简单捋一下葛根这几个方子。葛根汤这种组合,大量使用葛根和麻黄,降低了桂枝和白芍的量,其用意明显是将药力达表,于是不怎么作用在太阴上了。对比葛芩连汤(葛根、黄芩、黄连),此方一般理解是阳明下利的方子,其实此方可以作用在太阴。当然要调整一下剂量,葛根的量得降下来。一边清热,一边提升津液,并没有加养阴的药,比如芍药,说明太阴的阴不虚。为了合乎太阴和缓之象,所以用药的剂量要降下来,就不能按治阳明、太阳的量开。用葛芩连汤治太阴,如果太阴还有阴虚,当然可以加白芍,还可以加大枣,这么一组合是不是就有点像黄芩汤了。黄芩汤不用黄连,热没那么盛。如果热盛,可以加进黄连。这几个方子的对比,就学会了加味化裁,适用不同的病,从而应对不同的证型,加减变化就是这么学来的。这些方子,祖师爷没放在太阴篇,没法安排,因为太阴无所不病。诸多条文不出在太阴篇,但是能治太阴病。

再看太阴阳不够,导致向外奉送阳不够的例子。桂枝附子汤和去桂加白术汤,这两个方子能够作用太阴的意思很明显了。太阴的阳热量不够、燥不够,恢复太阴的阳热之力,并且将之提升。通过这几个方子的思路,再复习一个概念。有一个本的毛病——太阴,还有一个标的毛病,可能在太阳或阳明。标和本之间相互勾连,只治一个可能效果不好,或治不好。比如这个患者平素就有太阴病,又得了结胸证,俩病落一块,怎么处理?肯定先治结胸,再治太阴。怎么解释?可以解释为有一个阳明病,先把阳明的结胸处理了,再处理太阴的老毛病。这么解释没问题,也合乎于临床的解释。

此处关于大陷胸证,不妨做一个思考,水热互结的毛病,就一定不会结在太阴?只在阳明?好像不是那么回事。结在太阴的水热互结,还是陷胸证,按陷胸汤证、陷胸丸来治。只是这个时候把它解释成治的是太阴水热互结的陷胸证。那刚才那个解释就不把它解释成太阴水热互结陷胸证,而是太阳或阳明水热互结陷胸证?为什么说这个?会发现无论怎么解释,在治法上落实起来是一个治法。对同一个事物,多一个视角去看就会多一道清晰。如果你认为这个视角的解释是对的,其他的都是错的,那思维就永远在这个视角上了。

就像这节举的这几个例子,病在太阴,症状可以在阳明,可以在太阳,治法是归于阳明还是太阴?显然最好不要硬归类,因为这个方子不是只入这一经。再举个例子,比如乌梅丸,里面14味药,哪味药都不入厥阴,但是合起来治厥阴,又不能说乌梅丸只能治厥阴。它能治厥阴,也不能把它定死在厥阴病里。为什么不能?不是体现在临床的实用上,主要体现在思维上,思维是否被限定了。如果用太阴的视角看乌梅丸,又何尝不能治太阴病?一个大号的上下不交,兼具了中土与心肾的太阴病,当然可以用乌梅丸来治。