三0一、少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

麻黄细辛附子汤方

麻黄二两，去节　细辛二两　附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

三0二、少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。

麻黄附子甘草汤方

麻黄二两，去节　甘草二两，炙　附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

条文过于简单，两条必须结合着看，以方测证。后面这句“以二三日无里证，故微发汗也”是小注，而且注的语意不顺。如果硬要注解，可以注解成麻黄附子甘草汤相比麻黄细辛附子汤，表证不那么明显，但绝对不是无里证，都少阴病了，少阴本来就是里。即便少阴证有表证，那也是表里两证，不可能有一个没有里证的少阴病。此处复习推演的是表里的概念，表里是相对概念。三阴跟三阳比，三阴是里。太阴跟少阴比，少阴是里。

《灵枢·根结篇》有句话“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，翻译成白话的意思是太阴主运化，运化为开。厥阴是阴阳交接的功能，是阴阳的门户。“阖”不是关闭的意思，不是开关的关。“阖城、阖户、阖门”指的是城有个门口，能开门的城，所以这是古人的比喻。《黄帝内经》里有大量这种让现代人看了很别扭的比喻，一定要联系上下文才能有所了解。所以这句话的理解是：太阴是生成造化、运化的功能，把它比喻成开；厥阴是阴阳交接互根的能力，把它比喻成门户，门阖、窗阖；少阴主藏而待发，能藏能发，库存里的这些东西必须是充满活力的，随时能拿出来用，得是动态的，所以把它比喻为少阴为枢。

《黄帝内经》上那些字什么意思，要训字的话，得照先秦的意思去训，不能按后世的意思。而且还得把这一段一个知识点的意思放在整体的意思去理解，单个理解无论如何也理解不了。比如单独理解少阴为枢，怎么都解释不清楚。古人爱对仗，少阴为枢，少阳为枢。咱们后人学中医，可以不用太在意古人的比喻。因为要理解古人的比喻，先得具备古人的文化背景，用他的文化背景理解他的比喻，多了一道功夫。所以，要做到跳出注解看本意。核心的方法就是整体的看，联系着看。千万不要把注意力固定在非要弄清楚这个字什么含义。比如少阴为枢，少阳为枢，用的同一个枢字，可功能是非常不一样的。跳出这个概念定义，直接从条文里去看少阴的功能是什么，少阳的功能是什么，看不出来就看发病之后什么病，从病态反推常态。这就是跳出注解，直接领会其意的方法。下一步就是试图用你的理解去解释你遇见的条文、案例、临床，能不能解释的通？如果是整体自洽的，就能解释的通。能自洽，用起来就一定灵。

从“少阴病，始得之”发展到“得之二三日”，由麻黄细辛附子汤变成了麻黄附子甘草汤。两个条文并列，祖师爷一定想从“始得之”和“二三日”之间表达什么意思。以方测证，就看这两个方中用甘草跟细辛互换，整个方子发生了什么变化。对比细辛和甘草。炮附子性温热，麻黄性开散，两股力量相结合，辛热开散。再加上细辛，细辛是可表可里性大热的通行药，通行热量。而甘草是一味固守的药，能固守中土、固守津液，在麻黄附子甘草汤里肯定是固守中土的。这股辛热开散的力量，是让它全身上下表里的通行走窜，还是让其坚固固守，或是表达为带着制约固守力的辛热开散，这样就对比出这两个方子的用意不同。

再看方后煮药的方法。咱们虽然不是每次都强调方后，但是研究伤寒论要仔细看方后。还有比例和用量，这些不能忽略，有重要信息。比如麻黄附子甘草汤和麻黄细辛附子汤的煮法是不一样的，麻黄附子甘草汤煮麻黄是先放麻黄一两沸，稍微煮开一下，其他两味药再放进去；而麻黄细辛附子汤是先煮麻黄减二升，煮的时间比较长，再放剩下的两味药。这个还是比较少见的，区别在于麻黄久煮和短煮的用意何在？像麻黄这种发汗剂、发散药、气分药，久煮后药力都是降低的。为什么咱们现在用麻黄不用那么大量？因为不会先煮麻黄。凡是开散药，久煮之后其药力都会降低。那就意味着短煮的麻黄附子甘草汤比麻黄细辛附子汤有更强的发散力，但是它又加了甘草加以固守，一边要固守，一边却要增加发散力。两股貌似相矛盾的力量，用意何在？因为这正是需要一边固守、一边发散的证。所以后面才有“微发汗”，而麻黄细辛附子汤里没有这句。

根据临床经验，麻黄细辛附子汤服用之后，大概率是不会出汗的，自然也知道，如果用麻黄附子甘草汤微发汗，该怎么决定麻黄的用量。因为咱们现在都是一块煮。从整个一副药的煮药时间上看，麻黄附子甘草汤是七升水煮成三升；而麻黄细辛附子汤是一斗水煮成三升，所以这两个方子，显然麻黄附子甘草汤煮的时间短，麻黄细辛附子汤煮的时间长，这都是在方后看到的细节，不可忽略。如果忽略了，本来这两个条文的信息量就很少，拿什么去理解和分析？就这句“麻黄附子甘草汤，微发汗”就能看迷糊，为什么麻黄细辛附子汤不出汗，而麻黄附子甘草汤服用后微发汗？再者，麻黄附子甘草汤发汗也不是很强，如果病要解，要让患者发点汗，那是不是该喝热水的喝热水，该捂被子的捂被子。然而按照咱们平时的煮药习惯，没有刻意的把这两个方子煮药时间不一样，煮出的药劲跟书中的语境表达又有所不同。当前煮药基本不用几升水煮成几升来算，都是算时间。那怎么摸索煮药的时间，达成希望的药力？

关于煮药的方法，再复习一遍。煮的时间短，气分的药保留更完整；煮的时间长，气分的药会损失，而有形的、质分的、厚味的药会逐渐被煮出来。所以有的时候煮一遍；有的时候煮两遍；有的时候一遍短煮；有的时候一遍煮的时间长点，根据情况来决定。还能看到一种说法：治三阳病、气分病、轻浅的病、上焦的病，煮的时间短；治长久的病、深厚的病、在里的病、沉重的病，煮的时间长。关键是领会不同的说法背后的原理是什么，知道原理才能随机应变。

我通常是让患者煮两遍，第一遍煮的时间不能长，短煮，不能超过40分钟，第二遍加水再煮，两遍的药兑一起。这是个折中的方法，适合绝大多数情况的用药。治感冒也可以，就是第二遍显得有点浪费，不煮也可以。治轻浅的病也是这个道理。如果治深重、厚重的病，第一遍的药用处不大，因为煮提还不够，质分的药力还没煮出来，第二遍肯定煮出来了。还有，道理归道理，实际使用中不可能遵循单一的道理，一定是多个道理相互交错、相互交融的。比如开的药，里面既有气分的药，也有厚重的、有形的、质分的药，混在一个方中。这时候短煮还是久煮？所以煮两遍。

“少阴病，始得之，麻黄细辛附子汤”，刚得的外感寒证，从太阳直入少阴，此时或许还有表证、太阳证，更重要它已是少阴证了。刚得病，病势比较迅疾，所以用细辛，细辛性走窜，配上麻黄和附子，从里一直通散到表，显然针对的是寒邪，从里一直到表的寒。病势已经缓下来了，隔了两三天，也许时间更长，也有可能很早以前得的一个麻黄细辛附子汤证，没治利索，留下一个少阴证的遗留，病势已缓，用麻黄附子甘草汤。还是要把它的寒从少阴一直透散到太阳，从里一直透散到表，所以本条绝对不是“二三日无里证”，是说不通的，不能自洽。

这句“二三日无里证”是小注，从小注变成了正文，确实给后世学习伤寒论造成了相当大的困难，至少本条的小注注的不好。把这句话当成正文来看，从古至今困惑了很多学子。就必须去理解明明是少阴病，怎么就无里证？说不通。就必须把少阴割裂成一个表证和里证，单纯少阴证的表证才用麻黄附子甘草汤，往后的思绪就自洽不了，整不圆了。那么连续理解这两个条文，只能理解成是：“少阴病始得之”是表里都有的寒，到麻黄附子甘草汤的时候，里证没了，只剩表证了，所以用麻黄配附子、甘草。既然只剩表证了，为什么还加上固守的甘草？治表证不用固守，那就继续打补丁，因为中土津液伤了，或中土气虚了，还要固下中土，毕竟在麻黄汤里也有甘草嘛，所以麻黄附子甘草汤里怎么不能有甘草？这么解释的话，更没法自洽了。因为桂枝汤、麻黄汤里有甘草治表证，所以麻黄附子甘草汤里也用甘草治表证，那么甘草的药性就变成治表证的，就得把甘草解释成治表证用的。这补丁没完没了。怎么解都没法自洽。一切的麻烦都源自于“二三日无里证”。学习过程中，遇见弄不明白的，可以存疑，存一年、甚至十年，但是不能含混而过。条文抬头明确说“少阴病”，无论用三阴跟三阳比，还是太阴跟少阴比，都是里证或都有里证。如果真的没有三阴的里证，那就是桂枝剂、麻黄剂、青龙剂那些方子了。

由此思考下一个问题，如果用错了呢？比如麻黄附子甘草汤用成了麻黄细辛附子汤，会如何？就会显得有点热。临床可以把麻黄细辛附子汤的量降下来，也就没那么热了。所以这两个方子用混了，只要把量调好，不会出什么太大纰漏。如果一看略微有点热了，先停药一天，第二天再吃。此处咱们讲的是大方向一致，细节有偏差，是有机会调整过来的。但如果大方向错了，就真的治不好，还可能治坏。临床最重要是随机应变的能力。开出对症的方子是基本功，在基本功上再掌握随机应变的能力。

至于这两个条文中有没有太阳病，不用把简单问题弄复杂，少阴病也是有表证的。如果临床遇见太阳少阴并病，并且太阳的症状规律非常明显，那就把太阳的方子合上治少阴的方子。如果太阳的症状有，但不明显，不以太阳为主，就先治少阴。因为那个问题就变成了太阳的问题好不了是因为少阴病的制约。如果患者气血充足，就一起治。气血不足的太少两病，先治少阴，回过头再治太阳。或者先治少阴，然后少阴太阳一起治，发现少阴的问题好的差不多了，单治太阳。也或者不用到单治太阳那步，就自愈了。道理是这样，但是实际临床，得了久病少阴证，就不太可能少阴全好了，只剩太阳，没有少阴。因为已经形成了一个顽固的体质倾向，暂时把少阴证治的脉色症都没了，有个风吹草动，少阴病还出来。不太会变成二十多岁时候那种单纯三阳的状态了，治愈了也不可能变成三阳体质，还是三阴体质，只是这会儿没得三阴病。现在虽然没病，但是以后一旦受伤发病，就还是三阴病。这块说的是当理论用在实际上，联系实际的时候，会因为不同的人，不同的年龄段，有着不同的表现。

最后简单的总结这两个方子：病势急——麻黄细辛附子汤；病势缓，麻黄附子甘草汤。