三一九、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓去皮  茯苓 阿胶 泽泻  滑石各一两

上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。

猪苓汤的另一个条文出现在阳明篇“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。简单的对比一下两个条文的思路。当出现在阳明篇，从热的角度论及水热互结。当出现在少阴篇，想表达的是肾水为热邪所伤，还是水热之病。按这个思路再推一步，纯阳明证的猪苓汤证是可以不放阿胶的，阿胶的功效滋阴。如果用猪苓汤治尿结石、膀胱结石，害怕结石伤尿道出血，用来止血也可以加上阿胶。按这个思路再推一步，止血也不是非得用阿胶，能止血的药很多。再思考一下，阳明热证，想找一味药能够止血，最好还带点清热功效——大黄炭。依据理法，灵活的加减化裁变化，又能清热，又能止血的药，很容易查到，比如马勃，常用于外伤止血，金疮药。这里讲的是怎么根据自己的需求去寻找药。

阳明篇的猪苓汤给出的症状是小便不利，少阴篇的猪苓汤给出的症状是下利六七天。表面看是小便和大便的症状不同。深一步看就是水道病，不能正常的分化水道、分化津液，阻滞了水道就小便不利，水液旁走胃肠道，就拉稀。这种拉稀当然不能止利，所以不能见证治证。既不能尿出来，也不能拉出来，那就停水了，有可能会发水肿。这个治法被咱们的前辈总结为“利小便实大便”。同样，水道不能正常运行，不能向上润泽，口渴。津液没上去，一股热邪上去了，所以咳嗽，咳嗽肯定犯肺了，也恶心呕吐。可以想象这时候喝水也不解渴，越喝水越拉稀，水还不能向上奉送。还有种解释，水热之邪上奉，不能解渴、不能润养，所以口渴、呕吐，自然也不能很好的心肾相交，所以心烦不得眠。津液奉送全身，必须是阴阳调和的津液，里面的阳不能少、不能多。阳少了，上来的是一股寒水，反之，热量太多，奉送的是一股特别热的水，也不能正常的润养。犯肺就咳嗽，犯心就心烦失眠。下焦有一股热水，阳气也不能正常回藏，所以失眠。这是猪苓汤证的失眠，所以失眠没那么好治，各种原因都能导致失眠。

条文只给出了阳明篇和少阴篇的猪苓汤，其他篇呢？其他各经也能有猪苓汤证。再思考一个简单的问题。少阴病单纯的猪苓汤证，一定是肾水不亏，可以通过利水的方式、消耗水的方式把热清掉。如果肾水亏了，还水热，那就是阴虚化热伤及肾水，或热邪伤了肾水，同时还有停水，停的还是热水，遇见这种情况该怎么处理？就那几种方法，视情况选择用。比如可以先选择驱邪，把热水处理掉，然后再去养肾阴。也可以同时处理，一边养肾阴，一边利水清热。但一般不会先养肾阴，因为热邪、热水不退，肾阴也养不进去。这个原理是邪气太盛，不断伤及正气，不退邪正难复。而邪能不能顺利的给清掉，取决于患者的肾水还够不够，如果肾水、肾阴大亏，驱热邪会很麻烦。那只能来回两边权衡，虚实夹杂之证治起来都快不了。这时候追求速效，一定给患者留下麻烦，给医者后续治疗留下麻烦。