学生：条文说“其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，久寒为何不用麻黄附子细辛汤？

淼师：祖师爷惜字如金，用词简练。理解这句条文不应在字面上的“内”、“寒”、“久”这些角度，而是要以方测证。方中当归的用意就是引药入血，于是此处“久寒”的意思就是寒已入血。即使寒的时间很长，只要寒没入血，也不能用此方。而麻黄附子细辛汤是一个从里到外通行热量，以散寒的套路。方中麻黄散表；细辛能通，把热从少阴一直通到三阳；附子温里。无论是久寒，还是新寒，只要从里到外都寒，就可用麻黄附子细辛汤。
所以鉴别当归四逆加吴茱萸生姜汤证和麻黄附子细辛汤证，就看寒在哪。寒在血就用前者；寒未入血，里中表都有，就用后者。麻黄附子细辛汤用于太阴少阴皆寒之证，或者作为少阴之寒有外出倾向时，助邪外出之法。

学生：同样是怕冷，如何区分表寒与里寒、太阴寒与少阴寒？

淼师：表寒（表阳不足）的症状倾向于对外抵抗寒的力量不足，最易现出的症状就是怕冷。而里寒一定影响脾胃，易现出胃肠系统的症状规律。

太阴寒和少阴寒的症状表现，大方向一致，只是细节不同。太阴寒影响的是胃肠道功能，少阴寒影响的是心肾相交功能。
睡眠是阳能入阴的一个重要表现。所以当患者已经出现睡眠问题、情志问题，再有一派寒象，基本就病至少阴了。用这个方法判断就比直接用“少阴四逆、下利清谷、脉沉······”这些条文的症状规律，更有方向性。但这些推演出来的高概率对应症单独出现，指向性也不强。比如仅仅有点睡眠问题，或仅仅有点情志问题，而主要的症状还是表现在胃肠道问题上，就是太阴证。因为太阴被寒阻滞严重，确实会间接影响心肾沟通，现出类似少阴的症状。所以只有诸多症状形成一个同一方向的症候群，供咱们反复多项合参，才能实现诊断。

而那些低概率信息可以用于此诊断下的进一步佐证。比如：参照脉诊，少阴的脉和太阴的脉在指感上有所不同；参考手脚凉的程度，少阴的手脚凉肯定比太阴手脚凉更加严重。条文中把太阴的手脚凉称为“手脚不温”，而少阴的手脚凉称为“四逆”。

这种多症状组合确诊的方证思路再升级一下，就能进一步理解六经的功能。少阴和太阴的功能异常后，有可能表现出诸多伴随的脉色症。临床中如此追查线索，就能使得诊断更具方向性、目的性。

比如，有个患者刚要入睡就清醒，感觉被弹出来。这个状态就是指向少阴证，或者要从太阴证过渡到少阴证了。显然“睡觉被弹出来”这个症状，《伤寒论》中没有。如果用整体观这套思维方式，出现这种条文上没有的症状，也可以自行分析出来。但如果只是拿着条文的症状组合对方子，书上没说的，咱就不会。

所以关键还是打磨理论。有了理论的支持，每个人都能总结出一些高概率的症状组合。把这些东西逐渐凝练出来，就是今后临床中属于自己的诊断方法。咱们总是强调训练思维过程。同样是这些知识，练的不够就想不到，练熟了就自然能想的到。学医的过程需要先做加法，后做减法。开始推演时，不用担心想的多、想的乱，因为思考的时间久了，自然就会理出条理。

为何我没把自己总结的高概率症状组合直接给大家呢？就是因为那样做会限制大家的整合。学医需要自己完成“先做加法，后做减法”的工作。直接给出减化的东西，教不出来真正的能力。即使是死记硬背记下来，照搬着用也能用，仍然是被限制了的思维。

比如，我用当归四逆汤的诀窍是：从“脉色症”发现了血分的问题，诸如有舌质发青，舌下经脉明显淤色，手象上有明显的青淤血管显现······在此基础上再有那些寒象，就用当归四逆汤。但是如果一直教这些东西，仔细品味一下，是不是在限制大家的思维？

其实我知道，好多人就是想学这种东西。可是这些技巧真的只是“细枝末节”。只要具备理法，能够推演出无数的这种技巧。随便能说出很多，诸如：
偏头疼——桂枝汤加葛根、川芎。
青春痘——中焦温通，在表凉散湿热。
更年期——小建中汤合生脉饮。
······

这些方法大概率会有效，但真的只是皮毛。有人把这些东西称之为“干货”，确实是干货，毫无营养。现代人的思维已经被训练成“只关注结果”、“只关注何方治何病”。整体观教大家的是升级这个思维，如果总教这些东西就无法升级思维了。