舌诊推演——阴虚化热

这种舌瘦细长之象的与阴虚对应性极高。舌质红的发暗,指向阴虚化热。舌根部有点垢,水沟状的苔,指向瘀滞。什么性质的瘀滞,单从舌象看不出来。于是单凭舌象得知患者阴虚、化热、瘀滞。

同样是舌中间有道缝,你得判断是自己凹进去的,还是两边凸起来的。自己凹进去的,是脾胃受伤;两边凸起来的,是淤滞之象。如果这道缝从舌头前端一直贯穿到后端,那就说明他上中下三焦的运行通畅受阻。这个舌象中间那道缝,是因为缝的两边凸起来形成的,所以代表淤滞。

看舌的时候习惯性的看看嘴唇,发现嘴唇颜色也驳杂。这种驳杂一定意味着血脉运行不畅,这点对应性也极高。再加上舌象红的发紫,血脉运行不畅无疑。但血淤到什么程度?是否已经形成顽固瘀血?还不太清楚。血淤跟瘀血有相似之处,也有不同之处。按照咱们的表达习惯,血淤是血行不畅,瘀血是血脉中的有形阻滞。治血淤,加强血的运行就可以了。治瘀血得用到那些化肝血之结的药,诸如,水蛭、土鳖······进一步的判断得凭脉,确定淤在什么位置。

还要问大便,如果大便粘滞,或者发乌、发暗,说明自身排邪的力量尚可,好治一点。如果大便变干了,已经无力排邪,就难治。

还要问疼痛,如果是瘀血,形成的粘浊瘀血块阻滞于某一位置,就容易形成固定不移的痛点。而如果是血淤,血行不畅引起的疼痛会随着机体循环而移动。当然血淤也有可能形成固定不移的痛点,这种情况也可以按瘀血治。因为有的时候,确实无法做出明确的区分。临床中遇到这种情况,只需把通行血脉的和活血化瘀的方法一起用就可以了。

最后,通过号脉确定当前这一时刻虚实矛盾的表现。通过脉色证合参,确定当前是以治实证为主,还是以治虚证为主。这样就可以着手治疗了。

再讲讲六经方证的思路。舌象判断为阴虚。如果问诊得知患者心率不齐,就定位在心。于是直接想到炙甘草汤,这就是方证。这个思路简单易用,而且也会有效。方症的思路,不用考虑太多,只需抓住当前的症状对方子即可。服用一段时间后,血会有所恢复。如果藏有瘀血,随着血的充足,瘀血的症状就会越来越明显。此时再用治瘀血的方证应对瘀血。方症就是这么通过表现出来的症状,逐渐调整、弥补之前的不足,从而各个击破。治这一步的时候,不用考虑下一步,也不用考虑整体的问题。因为本质上,六经框架本身就不会太错失整体。于是才有了“老手重六经,新手重方证”这种观点,其道出了六经与方证的内在区别。

从六经整体上看,其实炙甘草汤里面也考虑到了通的问题,方中桂枝就有此用意,只不过不以此为主。因为单看血虚阴虚,是没有必要加桂枝这种温热药的。加桂枝的目的就是加强心脏活血的力量。只是单用桂枝,活血力弱。如果发现血淤、瘀血成为当前治疗短板的时候,就得加入更强的通行血脉、活血化瘀之法。如果发现舌苔变厚、痰湿象明显,就同时治痰湿。治痰湿,必治太阴脾。这种在动态中不断调整的治法,就是“随证治之”。咱们常说病位、病性、虚实、正邪、传变。其中学习传变是最难的一环,也是治疗疑难杂症必不可少的一环。还要品味一下,“虚实、正邪、传变”这是在解释病位和病性,是病位的虚实、正邪、传变,和病性的虚实、正邪、传变。

随着大家对方药的理解逐渐丰满,临证可用的手段就更加丰富。比如,在病性上考量,如果化热明显,用炙甘草汤时,忌惮桂枝的热性就可以把桂枝换成桑枝、或丹参。如果发现血脉受阻,就可以合上忍冬藤、鸡血藤这类药。如果服药后,发现舌苔变厚、痰湿象表现出来了,再加上薏米、瓜蒌、大贝这类化痰药。

再比如,在病位上考量,阴虚化热的同时,如果发现脾脉郁、肝脉郁,就加入疏肝健脾的药。这种阴虚化瘀的脉,有两种可能性:一种是脉表现以虚证为主,一种是脉表现以瘀滞的实证为主。其实这两种表现可以直观的告诉咱们,当前这一步是以治虚为主,还是治瘀为主。比如,如果脉象虚,就以炙甘草汤加减变化。如果脉象实,表现为特别有力,或者脉细而数(细脉是一种血虚之脉,但是兼有热时,就会跳的有力或跳的快),那就要把血分的热透一透。可以加一点地骨皮、丹皮、地肤子、青蒿之类的凉血药。这就是随证治之。像这种变化多端的治法,只要理论上明白了,变化起来并不困难。

继续延伸思考,这种阴虚化热的舌象,大概率会出现燥热。但如果他反而表现为怕冷,则说明阴虚日久,乃至于伤了阳,那就更难治了。当阴阳两伤的时候,就要考虑到更多的变数。每多出一道问题,治疗的难度不仅仅是翻一倍,而是翻几倍。比如,单纯的阴虚影响心血,用炙甘草汤就能治。如果再加了个淤滞,滋阴时就得着重考虑通行;久瘀必生痰湿,就还得考虑痰湿;久淤必定影响脾胃,脾胃受损运化功能失常,必定更生痰湿,就还得补兼顾恢复脾胃功能······可见多出淤滞这一个问题,给治疗增加的难度是数倍的。在此基础上,再发展为阴虚累及阳虚,难度就可想而知了。

“难”主要就表现在随着治疗的深入,内在的矛盾会不断转化,要发现变化,跟上变化。如果病机简单,就是单纯的血虚,可以不用太多变化。一个方子让患者吃一周、两周都可以。但如果又兼痰湿、又兼阳虚的复杂问题,就绝不能简单应对。除了当前一步的左右逢源,后续还得面对层出不穷的变化。这些问题有的是当前已经表现出来的,有的曾经表现过,而当前隐藏的,有的是还未表现出来的。随着治疗的深入,所有问题都会如期而至,来到你面前,就看你怎么处理。所以复杂的病,只有不怕麻烦,随着变化一一解决,才能让患者真正恢复健康。