学生提供案例：女，53岁
1. 入睡困难，晚饭过食后会加重。
2. 胃口尚可，但饭后肚子响，屁多、大便溏、心下痞硬、不渴。
3. 痰多粘稠，难咳出。运动后，身体舒服，伴随吐涎沫。
4. 脊背怕冷，后背肌肉僵硬，后心位置有闷胀感。晚上腰不能直，右侧筋有抻拉感。睡姿只能仰卧，使得后背温暖，易入睡。
5. 双手大拇指湿疹多年，近期风池附近又长一片湿疹。湿疹处皮肤干燥、开裂。
6. 夏季汗多，每日需换衣多次。不能吹空调、风扇，否则有脱汗现象。
7. 17岁至今，一直坐骨神经痛，起床时最重。
脉象：双寸浮大，双关稍实。
舌象：
学生A：少阴寒证，肾水不养肝木，气逆于上；心火不生脾土，所以脾肺痰阻，阳不能外达，不能入睡。气逆造成能食而不化。寸脉大是因为内寒引起的虚阳外越。肌肤甲错是因为虚阳（邪阳）不养肌肤，反伤肌肤。
学生B：脾阳虚生津血不足，肺燥克肝，肺金不降，心肾不交，肝无血藏。
学生C：扶太阴、解表，引心肾相交。
学生D：中焦淤滞，当前应先开郁散结打开局面。
淼师：大方向上，大家都看出来这个是一个痰湿证。痰湿阻滞后，造成气血运行受阻，所以皮毛濡养不足，形成肌肤甲错。同时痰湿阻滞还造成了心肾沟通受阻，气不得降，阳不入阴，继而引起失眠。于是只要顺着治痰湿的方向治疗，就会有效。大家基本都分析出来了，我稍作补充：因为确实已经形成了那种粘稠难出的有形之痰，所以治法中需要增加一点化有形痰湿的套路。比如，加上皂荚、葶苈子，效果会明显提升。如果不治有形，只从气化层面治，也会有效，但需要疗效积累。因为这种方式必须等到身体恢复排痰功能后，才能自行排除有形之痰。 再做一个知识联系，现在网上流行用“半夏秫米汤”治失眠。此案如果只解决失眠症状，用半夏秫米汤的确对证，只是要注意别伤津液。这些都不是新知识，所以中医核心的知识没多少，但是一变化就无穷无尽。而无穷无尽的知识更倾向于具体实用层面。核心层面是方法论，支持方法论的是思维方式，构建思维方式的是价值观。这些核心的东西掌握之后，你会发现没有什么新东西了。 这位患者可以白天正常吃药治本，睡前服用半夏秫米汤解决标上的失眠。使用半夏秫米汤有两个诀窍：1.必须久煮2.用量大。一旦造成伤阴，得有预案应对。如果半夏燥散之力使得痰湿减轻，并且自身津液能够立即恢复。那么半夏不但没伤津液，还给津液回头提供了帮助。在《伤寒论》中也能看到“口渴者加半夏”的条文。 从治本的角度上看，要加上皂荚、葶苈子这类攻消有形之药。舌下经脉已经闭郁出凹凸不平之象，代表有形的阻滞。结合粘痰难出的症状，进一步确定了有形痰湿的存在。但是正面舌象和唇象却相对均匀，又提示此证不是特别难治。合参之下判断，此证虽已形成有形痰湿，但也不是那种特别顽固的。 学生：如果用半夏秫米汤这个治标的方法，能不能顺便解决本的问题呢？ 淼师：从此人的唇象和舌象上看，确实有这样的可能性。但是具体到治疗过程，会出现何种变化，还需随证治之。关键是看攻邪过程中是否伤到津液。用药之前出现的手干、皮肤干等干燥诸象，是因为痰湿滞脾阳，引起脾化生津液力量的不足。所以就需要通过不断的恢复脾的燥力、风力、热量、推动力来恢复脾阳，使得津液得以生化。于是如果睡前喝半夏秫米汤，起床后出现鼻子干、眼干、口干、身上干等干燥诸象，就要小心。这说明脾阳还未恢复，痰还没处理掉，反而先伤了津液。如果起床后，没出现干燥诸象，反而皮肤显得更润泽，就说明用半夏秫米汤，对治本上的脾阳不足也有效果。如果在此基础上加上皂荚、葶苈子，在攻邪方面的治疗，效率就会明显提升。