学生：“上午小便少，晚上小便多，所以总起夜；口干且口水多”如何思考？

淼师：由于不是直接面对病人，这种问题回答的目的都是为了打开思路，进而间接的培养临床能力。因为不能像古代那样长期的师带徒，所以只能退而求其次，训练思维。思维训练成了，能力自然会显现出来。比如，咱们就可以通过分析“上午尿少，晚上尿多”来展开如下思路：
气机的生长收藏思路——上午的气机运行和下午、晚上的气机运行的不同，使得患者在不同时段现出症状上的差异。
六经结合脏腑的思路——比如，“太阴、少阳可犯肝脾”，“太阴、少阴也可犯肝脾”，其差异何在呢？“太阴、少阳犯肝脾”只要恢复运化力，帮助少阳疏转，肝脾的问题就能好。但如果是“太阴、少阴犯肝脾”只恢复运转和枢机还不够，必须恢复少阴的功能，以及少阴功能异常所生成的病理产物。少阴主藏，少阴病不是藏邪，就是正气藏的不足，或者二者兼而有之。为了能够清晰的捋清楚这个线索，咱们必须用六经结合脏腑的思维。如果单用其中一个，大家品味一下，是不是总觉得差一点？

就现有信息，本案大致可以从如下两个方向思考：因果思路——咱们在判断一个病情的时候，就必然分析因果关系。“因”是当前身体内在的某个状态，“果”是当前表现出来的病。除了当前的一层因果，还要考虑更深层次的因果。当前这个因之前，也许还有个因。如果传变的链条很长，背后就会有两个因乃至于更多个因，并且每个因各自表达了各自的外在症状，这种复杂情况就常常需要分段处理。以此案为例，“口干”是津液输布不利，而“口水多”是水液停聚，这两个病机到底孰因孰果呢？是津液疏导不利使得水液停滞，还是水液停滞造成的津液输布不利呢？这就是咱们说的要考虑因背后的因，用同行的话说，就是追查病史。显然这样思维会耗费更多的精力和时间，并且还有可能患者回答不出什么有效的信息，致使最后追查不到那个根本的因。当遇到这种情况的时候，就只能退而求其次，因果一起处理。随着治疗的深入，更深层次的问题必然恢复的慢，于是恢复慢的问题就是根本的因。以此为例，品味一下传变的思路。可以是纵向的因果，可以是横向的因果，可以是拐弯的因果······
个人习惯思路——这种情况除了把它当成一个病因、病机分析，有没有可能是因为习惯造成的呢？正是因为晚上把水都尿出去了，所以早晨起来就缺水。而身体缺水的时候，就不容易尿多。随着一天中逐渐补水，到了下午、晚上水补足了，尿就多了。于是咱们可以通过改变喝水习惯来验证一下不是习惯造成的。比如，晚上起夜时就喝点水，次日早晨看看尿还少不少。几天之后，再看这个情况有没有改善。如果这种情况是病理性的，晚上起夜小便时就喝水，所带来的结果肯定是，晚上尿的更多。这个思路的理论依据就是咱们说的那套“气血津液的生长收藏”。

触类旁通的就能想到有一种生物钟紊乱的人，阳气升发的慢，一上午都升发不起来，直到中午阳气才遍布全身。整个一上午都没精打采，无食欲。阳气运转起来，才开始有食欲。按照现在的话说就是生物钟比别人慢半圈。升起来的慢，降下去也慢。到了晚上该睡觉的时候，阳气刚生到别人中午的状态，所以就睡不着。触类旁通，阳气的角度是如此，津液也是如此。

在判断这个问题的整个因果链条的时候，如果中间的环节都不考虑，只考虑果和因的单点对应，那就容易谬之千里。比如直接照着肾虚考虑，用补肾的各种方法肯定无效。正治是什么呢？从方药的角度，就是增加太阴的运化力。气的运化力强了，才会对喝水有需求，继而才能恢复津液的运转力。从养生的角度，就是通过适量的运动，保证脾的活力。在没有药物的加持下，保证脾的正常工作，才是根本的康复。

学生：根据老师给出的晚上起夜喝水验证法，反向验证了一下，白天晚上都少喝水，发现还是起夜，并且小便清长。是不是说明水的吸收运化能力差呢？ 淼师：喝水少了，夜尿依旧，且颜色清。最简单直接的理解就是——水少了还是化不开，说明饮水在转化为津液这个环节出问题了。而随即又马上想到一个问题——这是冬天现出的症状，天气暖和的时候会不会也如此呢？后续处理时，这些思维要用到。

至此，当前其实可以根据经验，大致开出一个对证的方子。一边使饮水气化成津液，一边使津液输布全身。比如可以用真武汤加小柴胡汤。因为此时不是去寒饮，而是要扶正，恢复的是气化、燥、热、疏导津液、运化津液的这些能力，所以真武汤剂量没必要大。而且已经有了气化津液不利的问题在先，一旦过用附子、白术，有可能还未恢复温化水饮的能力，先把津液伤了。并不是说一定不能用大剂量附子、白术，因为有的人就是能扛得住。抗的住就能在借此燥热力，迅速恢复温化水饮之力。所以治病必须得考虑个体差异。

整体的信息收集才能做到整体观分析。之所以本次能勉强给出方子，是因为对这位同学之前的情况有一定了解。但由于对他的近况并不太了解，所以就无法判断的是，如果大剂量的使用真武汤是先修复运化津液的能力，还是先进一步伤津。在信息缺失的前提下，咱们有时也能勉强给出治法，但这种治法肯定有所不足。当这个信息缺失到一定程度，就彻底无法诊断了。初诊一定要完整收集信息，随着你对这位患者的了解，后续的几种变化，心里自然就有所预知。最终出现哪种变化，就用哪种预案应对。由此品味一下，对患者的了解程度和所花精力的多少，直接影响疗效。了解的越深，复诊的效率越高，疗效越好。

再品味一下，小柴胡汤的轻剂量使用。如果再加一味茯苓，就能在疏解少阳三焦的基础上加强津液疏解。如果加的是黄芪何意？加防风何意？加荆芥何意？······通过理论的思考和实践的验证，原方的加减逐渐就掌握了，这就是自己拟方的第一步。因为你对原方已经有了三五年的认识，在此基础上加上一两味药，所产生的变化就有能力把控，并加深理解。这些用药经验在临床中就会逐渐总结出来。

再比如，小柴胡汤里加人参（东北参），跟原方的差异非常大。如果是三阳证的小柴胡汤证用东北参，很可能就治坏了。如果太阴、少阴严重的气虚（虚到根本），碰巧又得了一个小柴胡证，才是小柴胡汤用人参的时机。而且没有人参的助力，单用小柴胡汤，力量肯定不够。即使能治好，也得吃很多副。迟迟不见好转的时候，势必会怀疑自己开的方子。

小柴胡汤加人参的用法，我行医生涯只用过两次，都是极其重的病。此法让一个初窥门径的大夫看，一定会认为是误治。因为咱们都知道柴胡剂本来是少阳的调和疏解剂，加人参反方向的补固，岂不是刹车油门一起踩？由此品味一下，有时候一个方子加一味药，都会使其整体治疗方向发生剧变。

再比如，小柴胡汤加当归。本来小柴胡汤是用来气分疏解少阳的，加一味入血分的药，疏解少阳之力就被分走了一半。通常是不需要让疏解少阳的力量往血分走的，除非“血分的问题（或虚或淤）兼有少阳的气分不通”，两个问题同时存在。于是一边治血，一边疏解少阳。这种情况，临床中也不会仅用小柴胡汤放一味当归，肯定还得加上其他药。所以就要慢慢品味积累组方经验，把理论和经验结合起来。比如，在理上能够推导出某种组合会拖慢效率，但是具体到什么程度还需在临床中反复验证。

对于那些不能快治的病，也只能用缓法。这种情况要想找到最适合此人的方法，恐怕得复诊之后才能逐渐摸索出来。掌握病情变化的规律，就是积累诊法的能力，而诊法最难学的，就是脉法。所以从现在开始就多积累脉法。患者来了号一次脉，甚至每次吃完药都号一次脉。在每一次诊断的医案中，详细记录脉，做好对比。脉象好转的判断标准非常简单，就是由不均匀变得均匀。脉象的变化能在指下最直观的感受到，而患者感受不到，患者只能感觉到症状的变化。这种认知差异也给中医行医带来了很大的麻烦，需要医患双方的努力与理解。有的人是脉先改善，症状后改善；有的人是症状先变化，脉后变化。再考虑舌象、面象等其他象。这样大量积累经验，就能逐渐总结出各类人脉色症反应的差异与共性。

比如，我舅妈的高血压，脉象已经好转了，症状也下去了。可是不能停药。因为脉先改善了，症状却改善的不彻底。之所以出现这种情况，除了个体差异以外，还有一个原因。就是我这套脉色症相参的证治方法，总结治疗效果的时候，会更多的参照脉。这就直接导致一个结果——我习惯性选用的药物，更倾向于对脉影响更明显的。因为判定病情进退的标准一半的因素都来自于脉。所以这种诊法的习惯，就决定了治法习惯，继而导致了用药的习惯。每个人养成的用药习惯，一定有其各自的印记。这就成为一个哲学问题——咱们都是以自己的视角去认知这个世界的，所以就以自己的方式去接触这个世界。这种片面性从根本上，是无法改变的。因为无法改变，所以咱们更得时时刻刻的提醒自己，回到中道，否则就会不断的偏颇。每个人都如此，每种文化都如此，每个国家都如此。区别只在于是否，内在有没有调整机制。

学生自拟方：柴胡10 黄芩10 北沙参10甘草6半夏5生姜30 大枣5枚 茯苓18 生附子2 白芍10 白术10 木防己5 薏米30 芡实20 白扁豆6 淼师：如果在身边，可以根据脉色症调整一下方子，提高效率。不在身边就无法做这种点评。不如讲一下甘淡渗利和温燥利化这两种治湿方法，也就是真武汤的原理。

饮水入胃，化生津液，进一步化生血液，再进一步储藏一些肾水。用过的水再通过不同渠道排出来。主要渠道是汗、小便，次要渠道是大便（拉稀）、呕吐、流鼻涕。一般只有主要渠道受阻，排水才会走次要渠道。所以治所有的跟水相关的疾病（诸如汗、吐、小便、大便的太过与不足），都要把水的吸收、消化、运行、排出整个知识框架再次梳理一下。其实本质上是梳理对这些概念的理解。甘淡渗利和温燥利化自然包含在其中。需要注意的是咱们的思维方式，解决局部的问题永远要放在整体框架中思考。一定要养成这样的思维并持续的练习。水的吸收、运化、排出框架：1.吸收——胃吸收水的能力较强。如果一个人的胃火足够，饮水的大部分就会在胃中被吸收。其次是小肠，最后是大肠。如果输布这些腑的吸收能力不足，整个身体的水就不足。如果胃吸收的太过，到达大肠、小肠的水就少，大便就会干燥。
2. 气化输布——吸收后，就是把水变成津液。主要参与气化过程的脏腑包括胃、脾、二肠、膀胱。这些脏腑完成气化，需要其他脏腑的辅助。比如，胃肠中的火是心火提供的，心火不足造成水液不化的时候，用苓桂术甘汤、五苓散这些方法。如果心火不足，而且已由三阳转入三阴，用附子汤、真武汤这类方法应对。苓桂术甘汤和真武汤都是以热、燥、利水并用的方法治水。再比如，脾虽然不能给胃提供大量的热，但可以分清降浊，把津液往全身输导。要运送就需要运送的通路和载体，少阳三焦、少阳胆就得考虑进来。胆能够发挥功能必须得有肝的支持。所以脏腑永远是相互关联、环环相扣的。这就是整体观，或者说脏腑之间的作用关系。治任何病都是在这套关系中寻找线索。
3. 排出——水从体表排出必然跟肺以及支持肺的脏腑相关。从小便、从大便排出也是同样的思路，各有脏腑司其职。各环节出问题的表现：

当你要分析跟水相关的病时，必然是从这几个环节分析。哪个环节出问题，就会表现出一系列跟该环节相关的症状规律，或太过、或不足。比如：1.吸收问题——水喝多了，有的人会感觉水在胃里晃荡，就是吸收的问题。 2.运化问题——有的人水喝多了会产生各种不适，最典型的是恶心。这显然是吸收完之后，再往全身输送、运化的环节出故障了。运化的问题还有可能造成各种停水。而如果吸收和运化力量都不足，不能及时输布全身，就会直接排出去，表现为喝的快、尿的快。也有可能出现这位同学的表现——小便发清。因为正常的小便是水运化全身后的产物，携带着全身的废物，所以本应现微黄之色。运化的不够，带出的废物少，浓度就低，颜色就发清。反之，无论是废物多，还是水分不足，只要浓度变高，颜色就发黄。 3.排出问题——排出环节的问题不是尿频，就是不利。比如，人排水的渠道除了小便，其实还有皮肤、呼吸散发水分。尿频并不是因为排水能力太强，而是因为其他渠道失常，水只能从小便排出，就会尿频。尿频还有可能跟膀胱有关，因为膀胱还有个功能就是将水液二次气化。这个功能弱了，本该二次气化的水就会和废水一起被排出去，表现也是尿频。所以膀胱的这个功能也可以归类为排出环节。当然膀胱气化的功能归类为运化环节也没问题。甘淡渗利法的适用环节：

梳理至此，自然就能理解甘淡渗利这种方法适用于哪个环节了。这种“渗”的力量既可以辅助津液疏导，也可以辅助水液排出。所以甘淡渗利既能用于津液使用环节，也能用于水液排出环节。比如猪苓、泽泻、车前子、茯苓这些甘淡渗利药，小剂量用都能辅助津液运行。正常计量或大剂量用都能强行排水，加速排水的流程，或者加速水在全身运行的强度。品味一下同样的药，剂量大小带来的效果差异。同样是甘淡渗利，薏米、芡实这些谷物类甘淡渗利药，还兼具了有养脾的功能。而泽泻、猪苓、车前子、甘遂、大戟这些药都是不同程度的排水药，不管好水、坏水一律直接排掉。区别只在于泽泻、猪苓小量用（2-5克）也能辅助水液运行而不排水。而甘遂、大戟这种药是攻水的药，用多大量都是往外排水。由此品味一下利水和攻水这两个概念。“利”可能是往外利，也可能是往全身运化的“利”。攻水就是，水都不要了，当邪气攻消掉了。 渗利攻调的力度把握：

临床用的时候，就根据患者情况使用。比如，患者就是大量停水，且无明显的津亏，就直接攻水。或者津亏是因为停水造成的水液输布不利，也可直接攻停水。水邪去掉后，再视变化治津亏。当然也可以两个方法一起用，这比较考验功力。比如，使用甘遂配甘草这种一边踩刹车一边踩油门的用法。“十八反十九畏”所禁忌的方法不是绝对不能用，只是要把握住背后的原理择机使用。

本案是以攻水、渗利为主，还是以温阳、气化为主，还是以疏导津液为主，需要这位同学根据具体情况随证治之。如果需要的是甘淡渗利，就一定不会出现严重的积水，或者严重的积水并不是当前最急迫的主要矛盾。那就可以用小柴胡汤加茯苓的方法，帮助水往全身输送。当然也可以再此基础上加葛根，进一步通调水道，取“葛根起津液”之用。还可以加上三根汤（葛根、芦根，、茅根），是得通调水道之力更强。还可以加上那些甘淡渗利的谷物药。多把钥匙打开多把锁：

如果有一个热量亏虚的短板存在，用这些方法效果就不可期。哪怕有效，也是因为恢复了次要短板，正气消耗降低，主要短板得以自愈。身体无法同时自愈三个短板，其他两个次要问题解决了，主要问题自愈的可能性就大。前提是此人正气尚足，有一定自愈力。你为自己治病的同时，身体也在努力为自己治病。你帮了一点，身体轻松一点，自愈力恢复得就更容易点。所以自愈力才是咱们治病的核心观念，也是不同流派用不同方法治同样的疾病都能起效的根本原因。如果咱们中医治病，真的是一把钥匙开一把锁，那么钥匙差一个齿，锁就打不开。显然临床不是这样的。

然而确实也有一种情况要着重考虑——如果不补上那个短板，就无法自愈。此时只治其他短板的方药就会失效。所以有效、低效、无效，常常介于两可之间，不太好判断。这也是为什么有的时候，学生拿个方子让我看，我也不好说。可能行，可能不行。但是如果把主要矛盾打中了，我就会肯定方子有效。 温阳的力度把握：

再看看这位同学开的方子中附子用了2克。远公的方子中能见到附子开这样的剂量，赵老也这么用。而如果用附子起一个温阳化饮的功效，咱们一般用5克。2克的附子其实只能就起到一个种特别次要的辅助功效。如果对生附子没有把握，可以用炮附子。有的患者必须得扶阳，可是偏偏标本矛盾，用附子会有些不良反应，我才会把生附子用到2克这个剂量，然后逐渐尝试最佳剂量。没有温热感就加点，身体不舒服就减点。

是否需要温阳化饮，或者需要多大剂量的温阳化饮，有一些小经验。这些小经验只是皮毛，不能止步于此，大家学会了要深入思考背后的用意。比如，当患者出现明显的遇寒加重的情况，无论是拉稀还是尿频，就可用温阳化饮。在此基础上，如果没有明显的伤阴，或不用忌惮伤阴的问题，就可以大剂量的用附子，有这种顾虑就小剂量的用。比如，出现饮食喜温，同时又怕冷，或手脚凉这些症状，就考虑温阳化饮。再比如，号脉的时候。正常人手腕子应该是温的，如果手腕子温度不够，就考虑温阳化饮。还可以通过脉象和舌象的参照来判断有没有阳虚之象。治法选择和呵护老本：

触类旁通思考一个问题，通过疏导渗利之法就能解决的问题，用了真武汤能治好吗？有这个可能性，还是因为治了次要短板，自愈力恢复了主要短板。换个角度理解，只要能把停水往全身疏导开，使之均匀分布的方法都能解决这个问题。当然强行加强火力、燥力的方法也可以。前提是身体存的阴能抗的住附子之热。

选择那些对患者消耗少的治法，对于老本尚足的患者，也许并不会提高疗效。但久虚久损的重证，减少消耗至关重要，甚至决定生死。如果患者底子足，只要方向没弄反，怎么治都行。比如，津液虽然被附子所伤，但是造化津液的能力尚可，及时治疗伤津，自己也能恢复。

由此反向思维可以得出一个治疗技巧——有些病扶阳用附子不合适的时候，也可以用风药代替。咱们把阳分为气、热、燥、风四个层面，这四个层面常常可以相互助益。