学生：通过阳气三问能否确诊？

淼师：阳气三问是阳虚的诊断线索，需要继续追查印证合参，才能诊断。阳的思路分为两支：阳的根本——由阴化阳的能力。食物中的营养、蛋白质、糖等物质转化为气、热、燥、风的转化力，被称之为“阳的根本”。阳的通行——阳的通行向内可温煦，向外可输布。

所以阳气三问和津液三问，只能提供给咱们一个模糊的判断，并不精确。精确的诊断还要判断出病位病性虚实正邪传变。所以问诊，乃至于四诊只是思维线索，不能作为最终的诊断结论。以阳气三问为例，如果某个患者的回答如下：体表——怕冷体内——怕冷饮（吃完凉的难受）末端——天冷时，手脚比正常人凉。

收集到这三个信息，可以肯定的是阳虚。以此线索继续追查不能判断的问题，诸如：阳虚在何病位。阳虚后是否化寒。是否兼有阴虚。阴虚是否比阳虚更严重。······

追查这些信息的过程就是为合参。比如咱们可以继续问诊，得知患者经常便溏、腹痛······太阴证症象具足，病位的线索就进一步确定，再通过望诊印证这些线索。印证后再判断其他兼症：

• 如果发现面、舌、手的血色不亏，皮肤不干。当前一步就排除了阴虚，至少说明阴虚不是当前最明显的短板。不用顾及阴虚的问题，就可放心治太阴阳虚，治法也就随之而出。
• 如果明明确定了太阴阳虚，可是舌头、皮肤却很干燥。就知道阳虚已经累及伤阴了，比单纯阳虚就更难治。
• 如果发现舌头不但干，颜色还红。继续追问得知，还有烦躁、失眠等症，就知道病势欲入少阴，或已入少阴。之所以如此追查是因为，舌是心之苗，最易表达脾和心的信息，其次是肺，再次是肾和肝。舌红指向的中上焦之热与畏寒指向的中下焦之寒，共同指向了上下寒热的不交之势。这个势头即便当前不是少阴证，也具备了入少阴的倾向。

以上是阳气三问的具体变化应用，还是得依靠合参逐步的追查印证。这种诊断方式必然比方证直断更加消耗精力，但是确实能解决一些更为复杂的问题。其实方证因其简单的、可复制的、成本低的诸多特性，更符合大众的直观需求，更适合开门营业。而整体观这套东西成本太高。无论是学习成本，还是使用成本都很高。但是我的观念是，这套东西不能失传。得有人会治简单病，也得有人会治复杂病。

诊断功夫的提升就得先看条文，理解条文上的症状。理论上理解了这些症状，就能通过临床和医案逐一验证。验证后对这些症状的出现概率就能有一个清晰的认识。比如小柴胡汤证出现头晕和往来寒热的概率是不一样的。回忆一下临床治小柴胡汤证时，出现往来寒热的概率其实并不高，更多的是头晕、恶心。

这些经验只能，在阅读案例和实际临床中慢慢积累。有了这种概率认知后，辨证的时候就能先顺着概率大的线索去追查，这样可以节省精力。追查的过程一定是合参，而不是独断。

久而久之，你会形成一套自己的诊断用药法度。那些东西会帮你简化诊断思路和开方思路。简化后的思路是理论的最末端，而非尖端。这些最后诞生出来的东西，外人看起来可能觉得很神奇，咱们自己人看来只是最终的一个步骤。如果没有之前一步步打基础，只看最后一步是学不明白的。踏踏实实的打好基础，你自己也能创造出很多方证。

随便举个例子，对望诊精通后，一眼就能看出患者是不是三阴证，或者当前一步是否要治三阴。如果当前一步不用治三阴，脉上又显示肝脾实，大柴胡汤就开出来了。这种简法诊断可以被大量的总结出来。套路就是小柴胡汤治左路的淤滞，大黄剂治右路的淤滞。

再精细分析，就得辨清右路的阻滞是什么邪气，是寒、是痰、是湿，还是瘀血······有了这些细节思考，肯定疗效会提升。显然这些思考会成倍的消耗你的精力。如果只用基础方，思考量会少很多。为了让基础方能够顾及到细节上的不足，最简单粗暴的方法就是加大量。条文课中讲过小柴胡汤治咳嗽，病机是少阳木气的淤滞犯肺而咳。此证用小柴胡汤稍加前胡、杏仁即可。用原方止咳效果就差一点。把原方剂量加大，有时也能达到相应的效果。但有些患者的基础体质承受不了这种大剂量用法，这么用药会给他带来未来的麻烦。要解决类似问题还得踏踏实实的回来研究理论。所以不要把注意力放在末端上，而是要放在前面那些看不见的过程上。