学生：小柴胡汤证和柴胡桂枝干姜汤证的呕有何区别？

淼师：这种问题还得在思路上理解，不可直接学习结论。小柴胡汤证的呕是因为少阳枢机不利，造成升不得升、降不得降的气逆而呕。柴胡桂枝干姜汤的呕，除了少阳枢机问题以外，还存在水湿、水饮的闭结问题。继而还影响了下焦水道（膀胱、尿道），表现出小便不利等症。

虽然影响了下焦水道，但柴胡桂枝干姜汤中却没有任何利水药。这说明此证问题不在于下焦的末端排尿功能。下焦这些问题都是中焦太阴脾运化水不利间接造成的。这个思路推而广之就能想到，中焦水饮能累及下焦，就能累及上焦；下焦水饮能累及中焦，也能累及上焦；上焦水饮能累及中焦，也能累及下焦。水饮犯上焦则现恶心、呕吐等症；水饮犯中焦则现饮食异常诸症；水饮犯下焦则现二便异常诸症。

比如，同样是柴胡桂枝干姜汤证，条文中写的是犯水道，实际临床还能犯其他位置。犯了上焦就可能恶心、心慌，犯体表就可能汗出异常，犯中焦就可能食欲不振······无论犯在哪，都能用原方解决。当然点缀一些相应病位的药，效果肯定更好。

讲解方剂时，一般都会结合一些症状来帮助大家理解。但是千万不要被这些症状举例所局限。咱们的目的是通过这些症状举例，来帮助大家勾勒出症状背后的病机。领悟到病机，即可推演出更多其他症状。所以这些症状举例并非必然出现于临床，它们只是连接理论的桥梁。其实《伤寒论》条文也是在不断提醒大家要打破方症对应的观念。比如小柴胡汤、真武汤等条文都在用“或······或······或······”的格式来表达同一病机外在症状表现的多样性和不可确定性。

条文、案例中获取的症状都是点状信息，只有把这些点状信息联系起来，才能让其背后的病机浮出水面、逐渐清晰。症状如此、脉象如此、舌象如此、方药如此······所有知识点都是在如此联系中，圆融于理论框架的。咱们的训练重点就是在理论体系内不断联系知识点。这样的联系越深入，临床能力就越强。