《伤寒论》第257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
学生：抵挡汤证明明是下焦瘀血证，为何条文中会写脉浮？

淼师：本条文开始说了“无表里证”，后面又说“脉浮”。这样的语境表达就已经告诉咱们，这个脉浮既不是里虚的虚阳外越，也不是表证。再结合后面说的“可下之”，脉浮是热的可能性就大增。根据条文描述抵当汤证确实是下焦瘀血证，而淤出的热邪容易上犯，相关条文有“如狂”、“发狂”等神志问题的描述，说明热邪上犯心神，热邪在上焦鼓荡，也能使脉象表达为浮数。

学生：既然抵挡汤证的有热邪，能否用承气辈处理？

淼师：如果只用承气辈处理热邪，遗留的瘀血问题有时也能自行恢复。但后续的恢复靠的不是药力的加持，而是人体自身的自愈能力。这就像有个人负重一百斤前进，走不动，你帮他搬了十斤，他就能自己走了。你全帮他搬，他就健步如飞了。你帮着搬的这十斤，就是承气法；全帮他搬，就是抵挡汤法。

三阳证的自愈能力尚可，所以不用药也能好。只不过自愈过程中，患者得承受相应的痛苦。所以如果三阳阶段的抵挡汤证用了承气汤，虽然恢复的慢，但是残邪、伏邪最终也能自解。于是病愈与否，还取决于用何种时间跨度来衡量此事。如果时间跨度是一两个月，那么三阳阶段的抵当汤证不治都能好。此时如果还用了一个承气汤，自然能缩短疗程，但用抵当汤肯定更快。所以时间跨度作为一个重要的参照系对病情的理解至关重要，咱们认知事物无法摆脱参照系。

反观病入三阴，患者自愈能力必然受损，不治疗就不会好。我曾看过一个中风案，阴虚日久化生瘀血证、血热证导致的神昏，那个大夫就直接解热，并未处理瘀血，用一个透热转气的方法打开了热闭，外在症状迅速大幅改善，但舌头还是紫的。案例这样记载，说明这个大夫注意到了遗留的瘀血问题，当然瘀血背后还有阴虚的问题。这些问题是无法自愈的，如果不继续治疗，中风还会复发。

此案瘀血象比较明显，能清晰的知道背后的病机有瘀血。但临床就会遇到瘀血的象特别不明显，反倒是淤而化热、热邪上扰心神等症非常明显的情况。于是咱们也只能先开出一个三阳透热转气方子，然后再静观其变，这种情况才是临床中更常见的。临床中经常做不到百分之百精准的看透当前病机，咱们追求的不是一次性精准诊断，而是能在变化中发现隐藏问题。只要初诊大方向不错，就能在治疗过程中渐渐抽丝剥茧，最终拨云见日。

比如，内在病机有两股邪气，其中一股外在表现更为明显，就先拆掉这一股，剩下那股就好处理了。如果拆掉一股邪气给人体节省了足够的自愈力，那么剩下邪气就有可能自解。如果自解不掉，残余邪气之象也会清晰的表达在脉色症上，更容易被诊断出来。

更为复杂的情况是虚实夹杂，临床需要更加灵活的应对。比如，病根太顽固，就根本不可能直接处理病根。最常见的一种原因是“邪气太盛、正气太虚”，如果用维持生命的这点气血去攻邪，不但治不好病，还会危及生命。此时，即使养正会敛邪，也不得不先养正。

所以临床治证，并非每次都能直奔核心。条件不允许时，就得随证调整策略。阻力巨大，就得绕路而行。实力不足，就得韬光养晦。