学生提供案例：患者女，年近50，身高170左右，身材魁梧。

脉：

• 左寸脉浮取滑、大、缓，中沉取脉形逐渐变小，力度不变。右寸脉浮取无，中取脉形比左寸明显窄一些，相比左寸力度稍大，速度稍快。
• 右关沉、滑、缓，左关弱于右关。
• 左尺浮取无，中取弦、涩、弱、略数，沉取短、滑、略数，能触及明显针尖颗粒，力度明显强于中取。
• 右尺浮取无，中取弦、缓，沉取短、滑、力强，也能触及到明显针尖颗粒。

舌：

舌质红、尖边红、舌根红点满布。舌面有裂纹。舌苔前部分白腻，后部分逐渐发黄变厚。

症状：

• 慢性盆腔炎、子宫肌瘤。从25岁开始，多次流产。术后，胞宫未处理干净。平时月经不畅、带下黄臭、经水色暗、伴有血块。中西医都看过，时好时坏。下腹长期胀痛，时而刺痛。左右少腹能摸到软块。下腹疼痛经期加重。痛处经期拒按，经后喜按。
• 经期腰痛，大腿外侧会长红包、大腿内侧瘙痒。
• 脱发、脸上长粉刺、脓包，偶有皮疹。
• 头不怕风，怕热多于怕冷，手脚不冷。
• 情绪常年暴躁多疑不安，脾气大。
• 咽干、口干、唇干。不渴但不抗拒饮水。
• 食欲好，但消化差。吃不了粘腻。
• 口臭，小便黄臭，大便费力，质地不固定，排便1-2日1次或2次，放屁频繁。
• 午休时，会心悸。此时想咯痰，但咯不出。午后头痛。
• 天热时眩晕、脸热，经期也会眩晕。
• 失眠多梦，常在凌晨4点左右醒来，同时伴随心悸、鼻干、咽干。

淼师：一个案例可以从很多角度切入和学习。为了让线索更加清晰，咱们就不全面展开了。而是选取两个角度给大家重点讲解，如下：

1.脉象全景图——要想抓住脉象的整体，可以先在脑海里构建一张脉象全景图。以此把握患者的全身气机的状态。针对状态的失衡即可对应相应的治法。脉象全景图如下：左路弱于右路。由寸到尺，越来越弱。品味一下整体病位。湿热上逆、肃降不利，左路升发不足，右路肃降受困。两尺的颗粒感是藏邪之象，与子宫肌瘤相应。当问题错综复杂的时候，就不可能同时处理所有问题，需要分清主次、先后。所以治疗这种病，构建整体病位图就非常重要。只有这样，才能把握住整个局面，从而在众多的问题中找到入手点。本案的第一步就是想办法处理这股上犯的湿热，同时兼顾阴虚和阳虚。阴虚为主，阳虚次之。注意诊脉的思路，先把握住整个脉的全景图，再收集各部脉的局部信息。如果没有脉象全景图，即使每部脉都清晰的感受到了，也不知从何处入手。所谓“指下明了，心中困惑”就是这种情况。如果是一个简单的问题，脉、色、症表达都很一致，也不会有困惑。但当问题趋于复杂时，就必须借助脉象全景图这种整体思维来分析，才能找到入手点。注意她的脉象，左路弱于右路。直接解象是，左路升发不足，右路气机不降。联系在一起解象就是，左路升发不足造成右路气机不降。所以治疗时，需要升降同运。用和缓的力量逐渐恢复左路的升发，就有助于右路的肃降，继而有助于缓解湿热上逆。此处联系一个知识点：“升发看左关肝脉，运化看右关脾脉”。2.治疗次序——西医的诊断和患者的主诉都是子宫肌瘤。可是在咱们中医看来，其实有很多问题。从六经看，自太阳至少阴都有问题。从脏腑看，心、肝、脾、肺、肾都有问题。所以需要把握好治疗次序。还是用整体思维分析，如下：

各种信息都指向痰湿。因为养胞宫需要大量血，所以胞宫内出现有形淤滞，内在也必然存在瘀血。痰湿、瘀血淤滞日久必然化热，继而热而上逆。最终形成湿热上逆的局面就不难理解了。这种局面滋阴担心困滞。扶阳担心化燥化热，反而加剧湿热和阴虚。无从下手之下，就靠脉象化繁为简。整体脉象指示，当前要帮助气机肃降。降逆就得处理湿热。处理湿热，就要处理湿。要处理湿就得治脾主湿。治脾就得恢复疏泄功能，于是就得治肝。于是入手论治就得思考以下细节问题：滋阴——确有阴虚问题，需要滋阴。但是介于淤滞的原因，治疗第一步肯定不能以滋阴为主，但可以点缀一点滋阴的力量。对于滋阴的理解不必仅限于那些养阴、滋阴、固阴的方法，还要考虑那些能让津液、肾水、血液流动起来的方法。

比如，本案可以用一些养阴而不滞的药，再加上能够通调津液和活血的方法，来共同处理阴虚。直到身体恢复到能够驾驭地黄那个级别的滋阴药，就可以用滋阴法了。扶阳——确有阳虚的问题，需要扶阳。但是介于阴虚的原因，扶阳不能用燥热药。可以通过升发、运转、透转、疏泄气机来实现扶阳。同时这股疏转枢机之力有助于打破困滞。治湿——不能用燥热法，但可以使用一些疏风胜湿的方法。不能用大量滋阴药来增水行舟，但可以稍用一些利水、活血行湿的方法。于是治湿就可以用一些疏风药升发左路，用活血药、利水药来行湿，用芳香开散药来醒脾。降逆——当肝脾功能恢复，上逆的气机自然得敛。切不可将上逆之气强行收敛。这些信息整合一下，即可得出治法。以此去选择方药，就非常简单了。这就是咱们的开方思路。当前这个入手法，至少可以到达这么几个目的：

调整已知失衡——处理患者当前脏腑的整体失衡。

探知未知禁忌——每位患者各有其顽固点、禁忌点。治疗初期，咱们对这个患者还不甚了解。所以此时开出的方子趋于保守，那些有明显会禁忌的方法，暂时不用。初诊用的都是最有把握的，最安全的方法。然后通过每次复诊的变化，对病人的了解会逐渐加深。于是以前看似有些禁忌的方法，也随之解封。

比如，治疗初期，咱们暂时无法判断患者能否用地黄。但随着治疗的深入，这个问题就能逐渐探知出来。于是了解到一定阶段，就可以用地黄滋阴了。

再比如，开始用白蔲、砂仁这种药会对其燥性有所忌惮。但是随着不断了解，就能知道能不能用，什么时候能用。其实同样的证，不同的人用药也有所区别。比如，同样需要开散、降逆，有的人适合这几味药，有的人适合那几味药。随着治疗深入，就能逐渐匹配出更适合患者的药。这些细微的个体差异，确实不好把握。所以很多的学术体系，索性就直接不讲这个问题。把这个问题交给临床，让学生通过经验来弥补。如果所有问题都一一讲解，就很容易失去主干。直接“以繁御繁”太难实现，只能“以简御繁”。“以繁御繁”的能力也源自于对“以简御繁”的深刻理解。对于咱们来说这个“简”就是整体观。无论解决什么问题，都先把握整体。只要对整体有利，哪怕局部暂时受苦，也先把握整体。因为整体的改善，必然带动局部的改善。反之，如果只改善局部，不顾整体形势，即使局部暂时缓解，整体也得不到恢复。局部的改善反而会消耗整体的资源，更不利于整体的改善。

学生：本案如何确定少阴证？
淼师：少阴主藏，病程这么久，已经藏出顽固的有形肌瘤，说明少阴肯定有问题。藏邪的问题无非是藏的太过和藏而待发不足。如果没有藏的太过就形成不了肿瘤。如果藏而待发功能尚可，肿瘤可以自行化掉。于是看“有形藏邪”也是判断少阴证的一个技巧。但也并非绝对，三阳证也能出现囊肿、包块。所以任何技巧都需要合参支持。此证辨为少阴病的重要合参项就是病程很长，除此之外还有几个信息共振点：浮热、湿热上逆——另一层面的解读就是热不归根，符合少阴证的特点。尺脉的颗粒感——类象少阴藏邪。躁动——此象虽然不是少阴的高概率对应项，但在以上症象基础上，再出现躁动，少阴证的概率就非常大了。所以多项合参才是咱们诊断运用的重要原则。除此之外，其他的一些症状细节，大家也能串下来，比如：食欲好，消化差——胃热而脾运化不足。皮肤病——气机不断的往外越，必然携带邪气。午后头疼头晕——午后正是阴阳交接、气血回敛之时。此时头部浮越之气不降，自然会头痛、头晕。失眠多梦——要想睡一个好觉，一定得能藏神。气机浮越，气不能藏，神就不能藏。脾气大——中焦有湿，下焦有实，中路、下路都不通畅。肃降之路不畅，肯定没有好脾气。······

学生：如何看待胞宫手术没处理干净的问题？

淼师：其实胞宫手术没有处理干净，也只是此病的诱因。如果身体有足够的清理能力，也不会形成肿瘤。我处理过一例纱布落肚子的案例。后来发现后，又取出来。这样一来，胞宫肯定干净不了。好在患者年轻，不用考虑虚损的问题，所以处理起来特别简单。就直接用大柴胡汤合桂枝茯苓丸攻邪。刚开始服药的时候，症状反而会加重的。因为排邪的过程肯定不会舒服。随着淤浊越来越少，疼痛才逐渐减轻。直到疼痛全无，基本不排邪了，就可以不攻了。善后再看看需不需要养一下正。年轻人气血足，用大攻大伐的方法，不用担心后续正气恢复的问题。而本案患者已经年近五十，又是久病，肯定得顾及虚损的问题。所以同一个问题，新病和久病，治疗的难度差异颇大。

学生：为何之前的治疗会时好时坏？

淼师：这种情况的原因很多，仅以善后的角度，给大家做个举例。比如，如果之前的治疗得法，那么症状就会平息。但攻邪后，要视情况而善后。有的人正气足，症状平息后，就可以停药，不善后也不会复发。但有的人症状平息后，正气不能自行恢复，就得再吃一段时间药。不善后，就会复发。但问题是患者只能看到症状。症状没了，很多人就不来看病了，或者不想吃药了。显然这些情况不在医生的控制范围内。人总是把小毛病积累成大毛病，小麻烦积累成大麻烦才会真正重视。

学生：此证如何随证治之？

淼师：初期的方法出现瓶颈之时，就该调整了。比如，当你发现气只能敛回这么多了，运化力只能恢复这么多了，就是遇见瓶颈了。此时再随着瓶颈处理，可能该补虚了，可能该攻消有形了，可能该扶正了，可能该驱邪了······届时她的身体一定会在脉色症上，表现出强烈的规律性表现。这些表现一定能把握到。

学生：此证治疗需要多长时间？

淼师：实际上这个问题根本回答不了。因为每个人的生活条件、生活环境、生活习惯、对健康的关注······这些影响健康的关键因素都不同。能够预测的只是理想状态下的恢复时间，而诸多实际因素参与进来以后，就无法预测了。所以只能通过经验，给出一个不精确的时间参考：第一步治疗需要三个月至半年的时间。这第一步指的是恢复脏腑的失衡和失畅，并非某个治法。在此期间会随证扶正、或驱邪。不扶正，运化力就恢复不了，正气就无力攻邪。但扶正力一过，就敛邪。不驱邪，气机回敛之路就不畅，运化力也得不到恢复，正气也就无从恢复。但驱邪力一过，就伤正。整个局面就是如此僵持住的。如何做到扶正不敛邪、驱邪不伤正，是随证调整的关键。由此咱们就能理解，为何患者四处寻医问药，始终久治不愈。即便她找到了能治此病的医生，这么长时间看不到期望的疗效，也不能坚持治疗了。这点也不能责怪患者，谁都一样。假设咱们去找人解决一个问题，一连数月未达期望，也得换人了。但问题就卡在这里。此证本就不是能快速解决之证，所有能快速见效的方法，反而是在掩盖症状。于是最擅长消症状的大夫，反倒成了最受欢迎的。对于系统性复杂问题来说，凡是能够快速见效的，都不是真正的解决方法。就像美国经济，通过大量发行货币解决问题，影响其他国家也都在发行货币。这种做法看似快捷，但根本解决不了问题。根本问题是迟早要直面的。

学生：本案治疗过程中大致会用哪些药？

淼师：本案存在的问题主要包括湿热上犯、收藏回敛受阻、肝的疏泄生发力不足、脾被湿郁所困、中焦湿热、下焦淤滞，最终形成子宫肌瘤、盆腔炎等症象。此外还兼有阴阳两虚的问题。用药思路如下：

第一步——咱们肯定不会先去削肌瘤。先得恢复一气周流的生长循环，才能逐渐恢复脏腑的平衡与通畅。具体治法就是通过恢复肝脾的力量来实现左升右降，兼治中土的湿热。同时得兼顾一下津液和血的通条。因为无论治湿还是治阴虚，都得令津液和血通畅运转起来。

第二步——按照上述治法选择方药，怎么选择都可以。只要如此理如此法，就能实现第一步的治疗目的。比如，可以用大柴胡汤做为底方加减运用，就能体现上述思路。略举几个例子：

攻淤——大柴胡汤里有大黄，其攻淤力可以处理湿热和瘀血造成的淤滞。处理瘀血可以加点活血药，比如牛膝。除此之外，大黄的攻下力还可以肃降上焦逆行之气。此处得用酒大黄，因为生大黄通腑力量过强。患者阴阳都不足，攻实需要谨慎，所以即使酒大黄也得少量用，大致5克左右即可。如果忌惮大黄力量过猛可以用1克黑丑代替。此处有一个学药的小诀窍，书上记载有毒的药，往往就是因其药劲大。写着大毒的药，药力就极大。黑丑就是如此。

除湿——因为阴虚，所以热燥除湿的方式就不适合这位患者了。但可以用芳香化湿、活血化湿、活血利湿、通调津液利湿、利水行湿等方法。比如，通调津液可以用芦根。通调水道可以加点茯苓。利水行湿可以加点泽泻，因为目的不是为了排水，所以泽泻的量不宜大。芳香化湿用苍术、藿香。这些药性质微温，寒热属性并不明显，只需考虑其功效即可。如果想开解脾气可以加佛手、香附、厚朴等药，辅助运化。

养阴——初期养阴肯定不能用地黄。可以用石斛、北沙参、白芍这种不易化滞的养阴药。其中白芍入少阴的能力差，但其可以恢复太阴之阴，从而间接恢复少阴之阴。

升发——左路升发可以用青蒿。大多数升发药都带有一定的温热性，而青蒿是一味能够寒凉的升发药。本案的上焦湿热，正好用青蒿的辛凉开散一下。

消导——如果发现舌苔厚腻，可以阶段性的加一些消导药，比如僵蚕、槟榔、山楂之类的。

开始入手大致就是这样。如果能直接看到这位患者，肯定还能做一些更为细致清晰的把控。比如，是否需要加一些凉血药呢？单看现有信息不好判断，当面诊断肯定能看出来。

然后再看服药后的变化。如果不出意外，两周内浮越的气会有所回敛。之所以能回敛，显然不是因为咱们用了什么回敛气机的药，而是通过恢复脏腑平衡和通畅，气机得以自然升降。直接强行收敛气机会是什么结果呢？比如，如果用了五味子、龟板等收敛沉降之药，确实也能把浮越的湿热收回来。但是这股湿热收回来，必然加重内在的阻滞。所以从本质上说，咱们的入手法就是通行，通行后才能达成平衡。

“通”的思想在卫气营血学说、一气周流学说都有非常明显的体现。在针灸的学术流派也很常见，比如，贺普仁的学说就以三通为主，分别是微通、温通、强通。

如果通不动，就得考虑虚实。要么是阻滞太过的实，要么是无力通行的虚。这样又回到了平衡的思维。所以平衡不离通畅，通畅不离平衡。除了个别生死一线间的病以外，所有疾病都可以通过把握住“平衡和通畅”，而逐渐调理过来，这是咱们擅长的领域。