学生：开方用量有哪些大的原则？

淼师：关于用量，没有定法。不同的人、不同的阶段都需不同的应对。由浅入深的总结几种线索，供大家思考：

邪势庞大——需要猛攻，否则邪不得去。

邪势不强——需要轻用，否则伤人。

骤然正虚——需要猛补，才能及时恢复。如果缓补，结果有二。如果病情复杂，该用猛补却用了缓补，就会贻误战机。因为没有及时扶正，邪气趁虚而入，病机就会变得更为复杂。如果是单纯的骤虚，没有素疾、情志、外感、积食等因素影响。此时本该用猛补却用了缓补，结果就只是好的慢一点，并不会节外生枝。

正虚邪实，当前短板为邪盛——此时猛攻能否顺利驱邪，就得看正气能否扛得住。正气扛不住，猛药还未驱邪，先伤正气，得不偿失。所以用多大力道攻邪，还得看有多少正气可供调动。但问题是正气的存量无法精确的量化。所以具体用多大力量的攻邪药，就得靠大夫的经验了。除此之外，还可以通过患者服药后的变化，来进一步判断。

正虚邪实，当前短板为正虚——此时补虚，又得考虑邪气的牵制。如果力道大了，可能补不进去，可能补而化滞，可能补而化邪······到底以何种力道补正，才能迅速弥补短板，以备下一步治疗呢？还是得靠一些经验，还是得观察用药后的变化。邪盛正虚的这两种情况，临床经常遇见，是必须要掌握的。尤其要学会观察用药后的变化。比如，通过猛补、猛攻之后的反应，来决定下一步该如何调整。这个能力必须掌握，否则那些正虚邪实的病，治到某个瓶颈点就很难突破了。因为有时到了某个瓶颈点上，就得需要果断的用一两副药猛攻一下、或者猛补一下，才能打开局面。这种短时间内猛攻猛补的方法，需要大家慢慢领悟，逐渐积累经验。

正虚邪实、生机欲灭——正虚邪实还有一种情况，就是在病情危及、生机欲灭的时候，攻邪而正气不支持，补虚又补不进去，形成了一种进退两难的局面。比如，之前讲过一个九十岁老人二次中风案例，就是这种情况。虽然造成这种局面的原因确实是正虚邪实，但是当前却无法治虚、治实。当务之急是让患者恢复生机，维持住生长收藏、一气周流、土御四方。要做到恢复、保持生机，用药肯定得轻灵，不能用重剂。可以参照一下补中益气汤里柴胡、升麻的用量，领会一下这种用意。以上三种正虚邪实，分别对应的三种解决方案，基本可以解释一切用量和比例的细微思路。比如，太阴中土阳虚，但阳明虚热成势，需要暂用石膏、黄连、大黄这类清热药攻一下热。此时的清热剂量，既要能清掉阳明之热，还要顾及太阴中土的虚。有经验的大夫，就可以拿捏的很好。初学者也可以先少量用，确保中土不受伤，然后逐渐加大药量，在摸索中不断积累经验。再比如，虚热失眠的酸枣仁汤证。如果虚热日久成势，也需要加点黄连来清一下心火。但是用量不能大，因为本质还是一个虚证。一但过用寒凉妨碍了中土，影响了中土斡旋、交通上下，还是治不好。而轻用黄连正好可以引导上炎之火去生中土，局面一下就扭转了。再比如，风寒感冒，麻黄用足了，肯定好的快。但是如果有一个不能过度发散的素疾，就只能把麻黄量调小，慢慢治。反而不能给他迅速治好，否则必有后患。所以从这角度看，药量的多少又取决于患者的身体强弱，也就是正气驾驭药的能力。使用正气能驾驭的药量，就能达到治疗目的，否则就事与愿违。