简述“药量大原则”

学生:开方用量有哪些大的原则?

淼师:关于用量,没有定法。不同的人、不同的阶段都需不同的应对。由浅入深的总结几种线索,供大家思考:

邪势庞大——需要猛攻,否则邪不得去。

邪势不强——需要轻用,否则伤人。

骤然正虚——需要猛补,才能及时恢复。如果缓补,结果有二。如果病情复杂,该用猛补却用了缓补,就会贻误战机。因为没有及时扶正,邪气趁虚而入,病机就会变得更为复杂。如果是单纯的骤虚,没有素疾、情志、外感、积食等因素影响。此时本该用猛补却用了缓补,结果就只是好的慢一点,并不会节外生枝。

正虚邪实,当前短板为邪盛——此时猛攻能否顺利驱邪,就得看正气能否扛得住。正气扛不住,猛药还未驱邪,先伤正气,得不偿失。所以用多大力道攻邪,还得看有多少正气可供调动。但问题是正气的存量无法精确的量化。所以具体用多大力量的攻邪药,就得靠大夫的经验了。除此之外,还可以通过患者服药后的变化,来进一步判断。

正虚邪实,当前短板为正虚——此时补虚,又得考虑邪气的牵制。如果力道大了,可能补不进去,可能补而化滞,可能补而化邪······到底以何种力道补正,才能迅速弥补短板,以备下一步治疗呢?还是得靠一些经验,还是得观察用药后的变化。邪盛正虚的这两种情况,临床经常遇见,是必须要掌握的。尤其要学会观察用药后的变化。比如,通过猛补、猛攻之后的反应,来决定下一步该如何调整。这个能力必须掌握,否则那些正虚邪实的病,治到某个瓶颈点就很难突破了。因为有时到了某个瓶颈点上,就得需要果断的用一两副药猛攻一下、或者猛补一下,才能打开局面。这种短时间内猛攻猛补的方法,需要大家慢慢领悟,逐渐积累经验。

正虚邪实、生机欲灭——正虚邪实还有一种情况,就是在病情危及、生机欲灭的时候,攻邪而正气不支持,补虚又补不进去,形成了一种进退两难的局面。比如,之前讲过一个九十岁老人二次中风案例,就是这种情况。虽然造成这种局面的原因确实是正虚邪实,但是当前却无法治虚、治实。当务之急是让患者恢复生机,维持住生长收藏、一气周流、土御四方。要做到恢复、保持生机,用药肯定得轻灵,不能用重剂。可以参照一下补中益气汤里柴胡、升麻的用量,领会一下这种用意。以上三种正虚邪实,分别对应的三种解决方案,基本可以解释一切用量和比例的细微思路。比如,太阴中土阳虚,但阳明虚热成势,需要暂用石膏、黄连、大黄这类清热药攻一下热。此时的清热剂量,既要能清掉阳明之热,还要顾及太阴中土的虚。有经验的大夫,就可以拿捏的很好。初学者也可以先少量用,确保中土不受伤,然后逐渐加大药量,在摸索中不断积累经验。再比如,虚热失眠的酸枣仁汤证。如果虚热日久成势,也需要加点黄连来清一下心火。但是用量不能大,因为本质还是一个虚证。一但过用寒凉妨碍了中土,影响了中土斡旋、交通上下,还是治不好。而轻用黄连正好可以引导上炎之火去生中土,局面一下就扭转了。再比如,风寒感冒,麻黄用足了,肯定好的快。但是如果有一个不能过度发散的素疾,就只能把麻黄量调小,慢慢治。反而不能给他迅速治好,否则必有后患。所以从这角度看,药量的多少又取决于患者的身体强弱,也就是正气驾驭药的能力。使用正气能驾驭的药量,就能达到治疗目的,否则就事与愿违。