学生案例：患者女，60岁。常年便溏、屁多、饮水少、小便量少，精力体力尚可。因左关脉大，遂用四逆散加当归芍药散。三剂后，放屁减少，便溏依旧。再诊发现颈椎问题、汗少、小便不利，改用葛根汤加威灵仙。服药后，大便、小便都增加，体重减了三斤。自感轻松，精力、体力如常。
淼师：咱们研究医案最关键的是，练习并验证自身的理法。至于患者真正的情况，其实根本无法诊断，除非当面收集信息。以此作为前提，展开咱们的讲解，如下：
说到拉稀，我曾处理过几例非常顽固的。当时各种招都用了，但也只是一时之效。经过的深入思考后，才得以彻底解决这个问题。简单解释就是用一句话“拉稀作为一个症状，只是诸多复杂病机的末端显现”。只治这个末端，不可根治。于是以此为基础开始治疗。那些能够暂时忽略症状，坚持治本的患者，都能彻底治好。反之，一味的要求快速解决拉稀的患者，就治不好。
通过那些治好的，反过来总结如下：如果把拉稀当成病，直接治拉稀常常治不好。而如果把拉稀当成一个症状、警示、信号，目的不是直接消除信号，而是处理背后的信号源，就能治好。这两种思路的出发点不同，处理方法也截然不同。医者的第一反应当然是“急人之所急，想人之所想”，处理患者当前表现的症状。但关键是当这“第一反应”不好用的时候，咱们要想到第二个方向。
比如此案，患者就是来治拉稀的，又没有其他大病。于是患者的认知，自然是治好拉稀即可。但患者不知道的是，还存在一种可能性，正是因为身体还能不断拉稀，所以才没再积累出一个大病。如果不拉稀了，痰湿浊淤无法排出，大病就真的积累出来了。如果是这种情况，不把其背后的顽固病因治好，拉稀的症状就无法根治。
当然，拉稀也有可能是其他治疗层面的问题，比如生活习惯、饮食习惯等。这些顽固的病有时候要全方位考虑，才能处理掉。比如，有没有可能不好消化之物（如肉类）摄入过多，或者食量过大。总之如果摄入量超过运化能力，不能消化的部分就只能靠拉稀排出。而如果不拉稀，就只能停滞为邪。
这样的案例我是遇见过的：那位患者非常喜欢吃肉，久而久之出现了湿热拉稀。这种情况必须减少肉的摄入。可是患者坚决不同意，觉得肉吃少了，浑身没劲儿。于是这例拉稀就没法治好。而且还可以继续推演，这个先天阳虚体质的患者，随着湿热不断消耗阳气，多年后发展到根本阳虚之时，湿热的象也就显示不出来了。那时虽然不拉稀了，但却是更难治了。可以肯定的是，一定会朝这个方向发展。因为他不愿意改变生活习惯、饮食习惯。
人都是如此，一定得等着祸害变严重了，才会真正的重视。想要未雨绸缪，想要上攻治未病，是极难做到的。灾祸没有为患，预防的心理机制是很难形成。一个没被生活重创的人，怎么会防范生活呢？一个没被危险伤害的人，怎么可能重视、防范危险？一定是被危险伤害过，才会去防范危险，这才是正常的逻辑。这就像朝代更替。朝代初立之时，都是励精图治，防范各种风险，因为经历过乱世。而朝代末期，君主都昏庸无能。因为生在深宫，长在富贵，衣食无忧，没有风险意识。没有形成防范意识，终究是环境所致。生病也是如此，终究是环境造成的。这个观念是与辨证施治同等重要。治病除了辨证施治，还需指导患者改变内外环境。复杂顽固之证要想根治，辨证施治与改变环境缺一不可。学生：为何用葛根汤加威灵仙会出现小便增多、变瘦？淼师：如果治法得当，就可以以方测证。此时的小便增多和变瘦就都是排邪所致。判断小便一定要结合饮水情况。如果饮水如常，却又在拉稀和小便增多，津液必然被消耗。因为即便是排邪也需要一些干净的津液作为载体。不可能排出的全是邪，一点津液、阳气都不消耗。
第二种分析思路是，通过两次治疗并没有把患者的顽固问题解决掉。以这个假设再思考，或许就还得继续变方。此时就要思考上面提到的问题——他的拉稀是不是身体的一种自保行为。身体不断的形成痰湿水饮淤浊等邪气，就需要拉稀排出去。不能一次性排出去的原因，除了饮食因素，还有没有正气不足、无力运化的原因？是正气的阴不足，还是阳不足？脏腑病位到底是哪？六经病位到底是哪个层面？这些线索都要通过脉色症去一一追查，才能逐渐清晰。并非看到几个症状就能直接对方子。
比如，现阶段用了这两个方子后，脉由虚变实了，就说明隐藏的顽固邪气表现出来了。接下来就得继续治实。如果脉变虚了，就得进一步收集其他虚象，合参判断是不是虚证。再比如，拉稀、小便多、体重减后，精力体力却越来越好了，就说明排邪后，正气能够自行恢复。
品味一下咱们的治证思路。只要复杂一点的病，都是在变化中求，而非一把钥匙开一把锁。同样这也是我最想教给大家的思路——整体观下的随证治之。
这些知识都学过，学医三五年之后就没有什么新的知识了。关键是怎么用，以怎样的思维方式、理论框架去思考问题。咱们始终练的是整体观思维，培养的是随证治之的能力。而不是培养用找钥匙开锁的能力。所以希望大家尽早升级自己的思维方式。把这种开锁的思维升级为有理论框架的随证治之思维。
咱们的学习从条文中来，从“是证是方”中来，但是不能永远停留在这个思维里。到了某个学习阶段，要能跳出这种条文思维。因为实际遇到的病人会很复杂，病情会变化多端。如果总是“是证是方”的思维，一把钥匙开一把锁，怎能想到“拉稀是身体自保的行为”？怎能想到“拉稀有可能是生活习惯问题”……是不是会出现这种情况：各种手段用了，硬把大便固住了，而实际上是把邪气固住了。因为造成不断生成痰湿水饮的身体没有发生变化。怎么知道身体已经不再生成更多的痰湿水饮了呢？得确定这件事。
是否去确定了？如果患者症状消除了就不来了，你是无法确定的。要想确定，就得提前告诉他“不拉稀了，也得过来”。那么患者是否能够如约而至呢？
这就涉及到另外一个问题，现在的医生已经被视为市场的商业元素之一。这种身份标识和医生的身份标识其实是存在矛盾的。商业个体是以满足客户的需求为第一宗旨的。医者的第一宗旨是治病。二者并不统一，甚至有时为了深入治疗，还要牺牲客户的表面需求。于是只有那些充分信任的患者，才能享受深入的治疗。信任度越高，治疗越深入。彻底治好的可能性就越大。
面对这些患者，我可以给他讲清楚这些道理。比如，要消除表面的症状，需要整体的支持。整体改善下的症状改善，才是稳固的改善。我也会教一些患者能够直观理解的判断指标。比如，有些顽疾会伴随着舌苔的异常。让患者自己关注舌苔，来判断自己的病情。这样就会对症状的关注度少一些。更容易帮助患者度过在那些无法消除症状的艰难阶段。即便他很信任你，总吃药也会烦。只有一种情况不会烦，就是病的很重的时候。真到病痛远大于吃药的麻烦，就不怕吃药了。但是那时候治起来也就非常艰难了。
本案患者，自己觉得没有大病。除非沟通极其通畅，对你极其信任。否则只要不拉稀了，大概率就不治了。因为患者和医生认知疾病的层面是不一样的。所以从根本上说，医患之间无法沟通，只能一方听从另外一方的。过去的患者都听大夫的，现在不行了。现在是市场主体，医患之间是商业关系。患者成了顾客，顾客是上帝。上帝不用听大夫的，反而大夫得听上帝的。于是治病就成了“内行听外行的”，都乱了。
面对复杂疾病，末端的症状仅仅是内在问题的警报器。有些病人的警报器非常迟钝，在症状上不明显，只能通过脉象、望诊发现端倪。甚至在西医的全面身体检查中，都发现不出异常。现实中，这样的病人基本都在贻误治疗时机。最后西医检查出大病，才重视自己的身体。此时积累的问题，中医也不好解决。所以反倒是这种内在有点问题就表现出来的患者，能够重视自己的身体。老话说“病病歪歪活百年，硬硬朗朗走人前”就是这个道理。