学生：条文238条的阳明病为何不可攻？

条文238、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

淼师：“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”其实已经是太阴病了。本条是在讲阳明可攻下的情况和太阴不可攻下的情况，目的是对比理解。理解至此才只是学习的开始。要获得实打实的临床能力，需要进一步思考。比如，太阴病也并非绝对不能攻下，乃至于三阴病也并非绝对不可攻下。

当燥屎闭结使得厥阴的阴阳交接功能异常时，就必须暂用下法急救，来恢复阴阳交接。当燥结影响到少阴功能时，就得急下存阴。当病至太阴，无力运化又会产生燥结，显然也得攻下。

只是一定注意病至三阴，用下法需要谨慎。下不好，轻则伤正，重则危及生命。即使是重证急救，也要保住正气，防止败脱。轻证调理也要注重正气的承载能力。比如，太阴脾约造成的便秘，用下法时，就不是承气辈能解决的，而是需更为温和的处理方式。随便写个方子：厚朴、枳实、槟榔、制何首乌、当归、山楂、鸡内金

厚朴、枳实、槟榔——宽肠理气、消积破气，以通肠道。

制何首乌——入肠行风，增强肠道蠕动。何首乌被润性的药炮制后，还有些润肠的功效。

当归——加入大量当归可以润肠通便。其实就是把津血调出来，再由厚朴、枳实将之引入肠道。这样的调动，当归最少得用50克。

山楂、鸡内金——消导通便。

这些药虽然没有直接攻下，但都间接的实现了通便的效果。假如所有问题都解决了，还是大便不畅。就得考虑肠道末端的排泄问题了。如果确定了就是最后一段排便问题，还可以用猛药轻用的方法。比如，加一两克大黄、或一克半克的黑丑。这样用没有明显的通便功效，但能够激发腑气、刺激肠道蠕动。并且不容易伤正。

由此可见，下法的定义是灵活的。要理解这个条文，就要在你自己的理解体系内去定义什么是下法、什么是阳明病、什么是太阴病。而恰恰这些能直接表达出来的定义在中医圈内并未统一，但无法直接表达的核心是统一的。你只能自己跟自己统一，用你的理论统御你的诊治。统一了自然就能领悟那个无法简单直接表达出来的核心，自然就具备了临床能力。然后，你再把自己的理论讲出来，对后来者又是个启发。后来者借助你的启发，再构建自己的理论体系，统御自己的诊法、治法。最终还是领悟到和你一样的核心，但表达的东西又不一样。这就像各地有各地的方言，但仔细一听，都是中国话。但是外国人，听起来就完全不是一种语言。中医圈也是一样，门外人看来就是标准不一、门派纷争。门内人看却是内在统一、各有所长。

学生：“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻”中的“懊憹而烦”怎么理解？

淼师：按照原文的语序理解，先“下之”，后出现“心中懊憹而烦”。一般理解为因果关系。有可能是下法用的不彻底，燥屎未除，而郁热扰心，造成心中懊憹而烦。有可能下法用的正合适，但正邪相争，有可能也会烦。除此之外，还要想到因果关系之外的可能性。比如，欲解时，正邪相战，有时候会烦。

初学《伤寒论》，以一个明确意思理解条文是没问题的。但要想临床应用，后期一定不要单一思路理解条文，要把书读到未写之处。条文背后的各种分支思考，每个分支的各种拓展推演，都要不断的练习和深化。练习的越多，深化的越圆融，临床能力就越强。

我最想跟大家说的，还是要慢慢改掉以唯一解释看待事物的思维惯性。这种思维惯性源自于标准化的对错。这个思维模式是咱们从小培养起来的，已经根深蒂固了。但它不符合中医的学习和使用场景。为了中医的场景，需要你再练出一套新的思维模式。学习和应用的时候，要坚持使用中医思维模式，时刻警惕旧模式的干扰。