淼叔讲伤寒论 条文15 桂枝汤

15、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不可与之。

字面的意思,太阳病,桂枝汤症,错用了下法,使得病邪内陷造成坏病。如果错治没有造成气机内陷,那就还可以用桂枝汤法,所以表面的意思是太阳病用下法会造成邪气内陷,第二层意思是身体非常强健,即使错用下法,身体气机仍然有能力抵抗的住,不至于内陷。

条文“气上冲者”用来确定气机是否内陷,但问题是:气上冲不是桂枝汤的常见症状。之前提过:桂枝汤有鼻鸣干呕,这是气上行。病机是气上行,症状是鼻鸣干呕。“其气上冲”作为一个症状也有,就是后文将要提到的奔豚。气上冲这个症状是源自于阴阳二气升发的时候不均衡,阳气过偏能感觉到气上冲,阴气过偏也能感觉到,治法就是看是阴是阳。阳不足要扶阳,阴不足要养精养血,就是养阴。有寒祛寒,有热祛热。总之让阴阳平衡,气血津液均衡,那就没有气会上升的感觉。而这个症状,不能用做临床中判断误用下法后是否气机内陷,因为这个症状不是常见症状。

那该如何判断?看脉。脉是一定能够反应出来的,桂枝汤脉浮,如果用了下法之后,脉不浮,气机内陷了。邪气错用下法造成气机内结,内结之后出现什么样的变证,每个人都不一样,随证治之。在之后的条文,大量的说错用下法会出现什么样的变证,什么样的方法对治,这第十五条条文就是提出引子。

再说一个问题,比如大黄这些攻下的药,是不是得了感冒,就一定不能使用攻下的药呢?答案是未必。举一个容易理解的例子,阳明病是有胃家实的,大便阻滞。阳明病跟太阳病完全有可能并病,一边有太阳的表证,一边阳明已经燥结。这个时候,不把燥结攻掉,太阳的表气也很难恢复。可是如果攻阳明燥结用下法,就有可能把表的邪气给强行下到里面,成变病或坏病。怎么解决这种问题,最省事的方法就是太阳和阳明一起治,一边解表,一边攻里。比如麻黄汤证,同时见到大便燥结,麻黄汤、承气汤合方。桂枝汤证同时又见大便燥结,桂枝汤里加大黄,桂枝汤加大黄这个方子出自太阴篇。桂枝加大黄汤之所以出在太阴篇,是因为在表有营卫不和的太阳病,在里又有阳明燥结,足以瘀滞太阴。

太阴的功能主管运化,气、血、津液、水谷的运化都归太阴管。阳明的功能是水谷的传导,饮食入胃,消化需要排出去,这都是阳明的功能。所以阳明贵在通,通则无病。太阴的功能贵在健运,得以健运是没病。正因为太阴和阳明需要合作,一边完成太阴的运化,一边要完成阳明腑道的通畅,所以经常阳明和太阴是要一起治的。比如阳明的热传入太阴,用清阳明热的方法,太阴的热也能平复下来。

如果是寒症呢?阳明多气多血,热量充沛,如果阳明的热量足够,太阴是不会得寒症的。太阴得了寒症,一定是阳明的热量扛不住了,所以治胃家的寒症,就一定要把太阴的寒先给清掉,太阴的热量恢复了,阳明的热量才能恢复。就像咱们平常说胃寒,其实一定是脾寒了,如果脾不寒,胃是不会寒的。就像道理是:胃不热,脾是不会热的。所以临床中会比较容易见到同时存在胃热脾寒证,但是基本见不到脾热胃寒。

胃热脾寒会出现什么症状?从理上说,脾胃为土。中土运化就是脾胃和合的功能,当这俩一个寒一个热的时候,中焦运化就不畅,不畅就胀满、阻滞,所以容易出现腹胀、腹满这些症状,就是土气的阴阳之间不运转了,中焦停运。对应的方证,就是泻心汤。泻心汤后面会提到,有三个:半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。治的就是胃热脾寒,胃实脾虚,这个方子非常常用,基本一半的胃肠疾病,都可以用这个方子治好。

当然单靠胀满,不能判断出是胃热脾寒。还需要一些更加明确的诊断方法,就是所谓高对应性的诊断方法,比如这人胃是热的,那他就喜欢喝凉水;脾是寒的,吃了凉饭化不开;吃凉饭难受,喝凉水舒服这种例子临床中肯定会遇到。这时候就容易犯迷糊,到底是热还是寒?其实是胃热脾寒。因为凉水在胃里头很快能被吸收,但是凉饭却不那么容易被化开。所以凉饭伤脾,而凉水喝到胃里为什么舒服?因为胃是热的,很快化掉就舒服了,这是一种判断方法,对应性极高。如果出现喜欢喝凉水,但是吃凉饭难受,比如拉稀、腹胀,就是胃热脾寒证。

还有什么方法呢?看脉象。胃热脾寒证的脉会出现右手关脉外侧盛大,而内侧虚弱。就是外侧会比内侧更加明显的盛大有力。遇见这种脉的时候一定考虑到是胃热脾寒,或者胃实脾虚。这两种情况都有可能出现右手关脉外实内虚。

任何一部脉,正常情况下,他的外侧、内侧和正位不应该差太多。有明显差异的地方就是有毛病的地方,这是用脉判断病位最直观的方法。

还有通过舌象来判断。有胃肠道、脾胃不和等等症状的时候,舌象现出舌苔是白的,舌质(舌肉)是红的。而且舌苔是满布而白,就是整个舌面是一层比较厚的白苔。以白苔为主,偶尔会出现舌根或者舌中间有一小片黄苔,黄苔少,白苔多,而且是满苔,舌质还红。这种舌象,舌质红说明有热,舌苔白说明是寒湿之气,舌苔满代表堵的比较严实,又有寒、又有热、还有湿,三相俱足。这些舌象再配上一些胃肠道、脾胃上的症状,就可以用泻心汤。因为他就是一个胃实脾虚、胃热脾寒证。

咱们会把一些好用的诊法插入到课程的间隙里头。这样听一遍伤寒论,诊法也学了,理论也学了。证治条文本来就是伤寒论的主要内容,所以方药也学了,当然可以等以后,单独把诊法挑出来,讲脉法怎么用,舌诊怎么用,手诊怎么用。不同的诊法都有其各自不同的优势和不足,相互弥补着用,所以要合参,这个以后会慢慢提到。

再说下胃阳、脾阳、胃阴、脾阴之间的关系,就是脾胃阴阳之间的关系。所有能恢复胃火的药,都能恢复太阴的热量。比如干姜、生姜、良姜这些自不必说了;吴茱萸能恢复胃火,自然就能够恢复脾阳;蜀椒,能散胃中的寒,必然也能散脾中的寒。

寒伤阳是这个道理。风热燥伤阴是什么道理呢?同样的道理。阳明本身的特点就是多气、多血、多热量,所以阳明要阴阳平衡,一定要大量的血和津液补充过来。谁负责这个工作呢?就是脾。做个比喻,如果把三阳比喻成军队,那么支持军队的后勤就是三阴。明白了这个道理,自然就明白为什么三阴的虚证不好治,三阳的实证好治。更难治的是三阳有实证,同时三阴还虚。不管是阴虚还是阳虚,阳实还是阴实。

单就实证而言,三阳的实证要比三阴的实证好治的多。因为治实证用通法。不管是上吐下泻、还是通行经脉、恢复疏机,只要通,三阳的实证就能治下去。三阴为藏(zang),藏(zang)的特点是藏(cang),一收到藏(zang)里,想把邪实给清掉,就会慢的多、困难的多。

虚证也是,三阳的虚证不是真正的虚,老本没虚,所以治三阳的虚证,实际上就是把在里三阴的老本调出来,输送给三阳,他的虚证就好了,就像咱们刚学的桂枝汤,体表让风邪疏泄伤了津液,又受了点凉,伤了阳气。只要把津液调上去、阳气调上去,表虚就好了。

再比如治阳明病,阳明有热症,伤了整个肠胃里的津液,把热给清掉,都不用把津液调过来,人体自然就自愈。当然也有一种情况,阳明热没有造成大便燥结,而是直接伤津液,这个时候就可以一边清热,一边把津液调上来,这个方子后面会提到,就是葛芩连汤。葛芩连汤的主证反倒是拉稀,同样是有热,一个是大便燥结,另一个是不断逼迫身体丧失津液,大便燥结就用大承气汤,不断丧失津液而拉稀的阳明热症,就用葛芩连汤,后面会有条文。太阳病下之后,有可能变成葛芩连汤证。咱们先提前联系一下,等到后文提到的时候就会比较熟悉,更容易理解。