19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

“必”这个字是语气助词，并不是说绝对就要吐脓血。这一条字面表达的意思是，当内有热邪迫血的时候，又误用了热药，热邪加热药的力量，以至于热邪倍增，腐伤血脉，以吐血为例，那这个热应该在中焦胃部，如果在肠子里，有可能是便血，更严重了有可能肠坏死。

总结一下就是热症错用了热药，伤血、动血的这种情况。视不同的病位，或者吐血、或者便血、或者皮肉溃烂。温病派也有误用桂枝暴毙这样的说法。一定是因为有这样的案例，错用热药桂枝结果吃完就死了的情况，记忆犹新，流传至今才有这么一句话，这就导致温病派畏惧桂枝、附子这种热药。

那么临床中用不用对桂枝、附子这么畏惧呢？答案是肯定不用。对于那种虚寒重症的情况，需要用桂枝的时候，发现桂枝的热量还不够，还需要配上更热的药，比如吴茱萸或者附子、硫磺。咱们常用的最热的药就是附子、吴茱萸，硫磺其实都不常用。还有一味大热的药——砒霜，很少人用，也很难买的到。案例之中也只听说过施今墨用过砒霜。还有近代有人用砒霜治白血病，案例资料都很少见，所以从来不用。

至于硫磺的热性，药书上说硫磺大热。我自己是个虚寒体质，所以对症，买了一些天然硫磺，一定是天然硫磺才能入药，人工硫磺不行。我错买过人工硫磺，吃完肚子疼就不敢吃了。后来买到了天然硫磺，磨成粉以水吞服，从每次服用半克试起增加到一克、两克。我个人吃到一克的时候，腹中会有温暖感，吃到0.5克没有明显的温暖感。吃两克的生硫磺粉跟一克没有太大区别，最多是两克，再也没有增加过量。所以从这点来看，硫磺发热的迅猛之力，还不如附子。生附子伤寒论里头经常用，但都是水煎服，没有生服的。

桂枝这点热量用对了就能治病救人，用错了错不在药，在人。所以咱们不要产生偏见。比如有的学说，畏地黄如虎，对于滋阴法嗤之以鼻，这些都属于偏见。药都是有偏性的，就是用药的偏性来调人体之偏。尤其是在初学中医的时候，一定不要被这种思想所影响。

“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”不要被字面意思所干扰。这句话的意思绝对不是只要喝了桂枝汤呕吐的，以后一定会吐脓血。必这个字是语气助词，不是在描述一个事实或者现象，而是在描述一种情况，本来就有热邪动血的情况，还错用了热药而出现的血证。

我虽然没见过喝桂枝汤吐血的，但见过喝酒之后吐血的，因为酒也生热，生出了很多热，热又消散不出去，郁在那里迫动血脉而吐血。吐血很吓人，当时的舌象是舌红、舌苔腐厚，脉跳的非常有力。急则救其标，先把胃里的热给撤掉，当时用的三黄汤：大黄、黄芩、黄连。这种情况服药后，还没有完全展现药力的时候，患者可能仍然会吐，会把药给吐出来，连血带药，不用担心，虽然吐出一部分药来，肯定也吸收了一部分，接着喝药。必须把大口吐血这个问题先解决了，然后再解决所谓的离经之血。因为血已经离经，离经之血就化为瘀血，后续还得治离经的瘀血。胃肠道里出血不外就是下回可能还会呕些黑色的血渣子，即干了的血；或者大便发黑，瘀血从大便排出。

如果是湿热郁结的吐血证，不但有热还有湿，处理的方法有很多种，其中一种就是放着湿不管，先除热。因为湿除的很慢，湿气本来就粘滞，治起来很慢，但是热却可以快速扑灭。湿和热合伙搞破坏，先清掉热，湿也就势单力薄了。这是一种方法。第二种方法就是条文十八给出的思路，加上类似于厚朴杏仁这种有开散性质的药，治湿的方法之一就是开散。当然不一定非得用厚朴杏仁，条文十七也提供了用茵陈和瓜蒌的方法。从条文中领悟了道理，具体用什么药治可以临床随机运用。

与十七条的酒客病服桂枝汤得之则呕，意义相近，十七条、十八条和十九条，如果联系起来看，十七条和十九条说的是一个道理，可中间为什么加“桂枝汤加厚朴杏仁”？研究伤寒论时先不要把他默认为这种次序是无意义的，也不要认为是次序抄错了，而是首先怀疑是不是第十八条就是解决十七和十九条的，否则为什么把它加中间呢？咱们一直在说伤寒论的条文次序是有意义的。在第十八条中咱们讲解了厚朴杏仁的药效，其性散，厚朴理气、下气、治湿、燥湿。杏仁散气、开闭，能够除痰，还有一些化湿的作用。两药合用，具有明确的除湿化痰开散理气的作用，正可对治各种瘀滞之象。

酒客病或者服桂枝汤就吐血的，或是湿热瘀滞，或是热瘀滞，厚朴杏仁的开散之性正当其时。另外注意语气：十八条“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子，佳。”用的是“佳”。这个口气带有商榷的意思，不是什么什么主之。所以十八条的厚朴杏子佳，给出了一种治疗的思路，而不是以什么方主之。品味上下条文次序的用意所在，是咱们研究伤寒论的方法之一。

掌握研究中医的方法，比单纯的学中医知识还重要。而研究的方法各有不同，研究伤寒论的方法在学界内主要有三种，咱们简单说说。

第一种是最容易掌握的胡老学说。主要方法是六经八纲方证。六经八纲确定病位、病气。用症状规律来确定方证运用。用大白话说就是哪一经得了什么性质的病，有什么样的症状规律，决定了用什么样的方子。近乎于公式化的思维，所以易学易用易教。临床特点是只要对症，效果非常快速。可以说是高效使用方剂的典范。咱们知道天生万物不可能完美。当你在某些方面有着鲜明的优势的时候，势必决定着其他方面有着鲜明的弱势。世间万物都逃不过这个规律，所以我们不能只学一家。

第二种研究伤寒论的方法，是六经标本中气化学说，代表人物是清代陈修园。这套学说从六经的功能和发病规律做更多的阐述，把人体全部的功能归类为六经，标本中各个的气化功能。显然他有一套解释健康的、正常机能的学说。气化二字翻译成白话就是功能的意思，每一经的功能既要弄明白他本经的功能也要弄明白与他相关那些经的功能，比如说阳明，阳明的功能是温热，腐熟水谷，传导水谷，要完成这个功能，则需要太阴。太阴跟阳明互为表里，这就有了表里的关系。太阴的运化功能跟阳明的功能密切相关。

阳明得了燥热病，那太阴必受燥热影响，或轻或重，轻了为不传，重了则会传。往里传入太阴则变成太阴的燥热，阳明要传导水谷需要疏泄之力，疏泄之力又与少阳相关。阳明的气血充足则能拱卫太阳的功能。这套六经六气标本中气化的学说显然最早是出自于《素问·六微旨大论》。只不过内径上这段话的表达非常费解、拗口。

念一段举个例子，略加注解，还说阳明。《素问·六微旨大论》原文：阳明之上，燥气治之，中见太阴。就像念咒似的三句话。初学者基本不可能从这三句话中领悟出什么东西。所谓的标指的是这一经表现出的什么功能，阳明表现出的功能就是燥，而本是什么？阳明经是三阳经，所以他的本是阳、中阳。一阳少阳、二阳阳明、三阳就是太阳。阳气从少阳出发到阳明旺盛，再到太阳极致回头，所以阳明正是阳气浑厚、茁壮的时期，燥热这个功能就是阳明的主要功能。阳明之本就是阳气最为茁壮、中阳的状态。他的标也即是功能则是要发挥燥热的功能。所以健康的阳明是不会出现寒症的，阳明出现了寒症一定是阳明拦不住了，扛不住其实就已经有太阴病了，所以后面一句话“中见太阴”，扛不住了就会传到太阴上去。

中见什么什么，可以把它形象的理解成跟他关系最亲近的合作伙伴。阳明比较单纯，标本都是热。但是太阳、少阴就显得不那么单纯。

以太阳为例，“太阳之上，寒气治之，中见少阴”。太阳之本是三阳具阳，是阳气到了极致，本性是三阳具阳，但是他要发挥的功能却是要将阳气回头、回敛。起到卫外固里的作用，固不住就散了，所以必须固的住。所以太阳也称之为太阳寒水，在这句话中称之为太阳之上，寒气治之，明明是三阳，但是发挥的功能要寒气治之。关于“寒气治之”四个字，可以把它理解成是一种比喻，用寒来比喻收敛之机。你也可以把它理解成是一种临床现象，太阳病是常见寒症的，太阳经防卫外敌，如果他不能防卫寒邪外敌就得寒症，不能防卫热邪外敌就得热症。风、湿、燥、郁、闭等邪都是这道理。跟太阳亲密合作的伙伴就是少阴，所以称太阳之上，寒气治之，中见少阴。少阴本是阴（属三阴）。少阴虽属阴，但是却主管控制在里的热的功能。既要温里又要支持太阳，太阳热不够的时候，少阴得去帮忙把热发过去。平时少阴要做好温里的功能，各个藏腑都需要热量。如果少阴可以使用的热力少了就得寒症，多了得燥证或者热证，不多不少则要阴阳和合，经脉通畅。六经标本气化的这套说法，这么一讲就容易懂了。否则要光看“少阳之上，热气治之，中见厥阴。”“太阴之上，湿气治之，中见阳明”这种表达不容易看懂。

所以黄帝内经不是一部让初学者学的教材。当有了相当的临床和理论，理法方药的造诣之后，再去读黄帝内经，可以得到很大的启发，比如一气周流学说的创始者黄元御先师，就能从内径中领悟出一套一气周流这种理论来，堪称一代医宗。而福建陈修园看见这一段什么之上、什么治之，中见什么，就能领悟出一套标本气化的理论来。那也没准你什么时候翻到哪一篇，领悟出什么东西来，成为一代医宗。当然了，一套学术的形成谈何容易。这就是第二套福建陈修园的标本气化学说研究伤寒论。

第三种是以藏腑学说研究伤寒论，这是咱们这套教材的主旨。咱们整套教材都在讲这个，所以这一块就不用多说了。之所以用远公藏腑学说来研究伤寒论，是因为藏腑学说的优势在于他的细腻，当然他的细腻也往往形成了他的劣势，一细腻就容易抓不住主旨。道理很简单，看得太细就容易忽略整体。但是能抓住整体的情况下还能看细，那就是一套非常细腻的学说，所以说细腻是咱们这套学说的特点，而以整体观命名。