二十一：太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。

二二、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝去芍药加附子汤方

　　 桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）　附子一枚（炮，去皮，破八片）

　　 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加附子。将息如前法。

用了下法，结果气就截在胸间，还没有发生严重的变证，使得胸满脉促。胸满脉促什么象呢？就是阴寒之气截在胸中，伤了胸阳，实际上是伤了心阳，心阳被憋住，不得以输布，心本身并没有受损，但是它输布的气机被憋在胸间，出现促脉。促脉就是脉跳跳停停，还很急促。它为什么会停呢？因为被寒邪截住了，所以它跳跳停一下，为什么又再次起跳呢？赶快把停那一下后劲给赶上，这就叫促脉。

这个脉象一看是心阳被截住，同时还有胸满，胸的这一块的阳气被阴寒给截住。把芍药去掉，芍药在桂枝汤里是牵制桂枝的，防止桂枝发散过旺。已经有股阴寒截在胸中了，截在心肺的上焦，致使脉促胸满，就把牵制性的芍药去掉，直接用桂枝、甘草、生姜、大枣，只要升散的力，去掉收敛的力，把截在胸间的力给打开。

关于脉促、胸满的胸阳虚弱或胸阳被陷住的证治，后面有一个桂枝甘草汤，就两味药：桂枝和甘草，但是不同于此方的是没加入固中、补中的药，中焦还没虚，因为它未经发汗，没有津液丧失。现在这个人桂枝汤证，已经出汗了，就要考虑中焦已经虚弱了，所以必须把姜枣草加上。

在临床运用的时候，之所以会出现桂枝去芍药汤证，是因为这人本来就有胸阳衰弱的体质，否则也不会出这个病。还记得上一条，桂枝加附子汤，这人本来肾阳不是很足，再一经发汗，伤了肾阳，所以就用桂枝加附子汤。

二十一条是平素体质胸阳有点不足，再一经误下伤了胸阳，而出现的脉促胸满。这条后段还有若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。有的书上把这条编成新的条目，其实不是。这应该是在上一条，太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之，紧接着若微寒者桂枝去芍药加附子汤主之。

理解了前面的桂枝加附子汤，就很容易理解桂枝去芍药加附子汤。这个人本来的体质就是胸阳和肾阳都不太够，那就这么治：桂枝去芍药加附子汤。一句话：偏重于攻，而不重于守。因为邪气截在那，把守的芍药去掉。对桂枝汤的加减变化就这么展开了。

提一下，在临床上如果真出现这种情况，桂枝汤证，有点脉促、胸满，还有点怕冷，因为得桂枝汤证本来就会怕冷，比较简单的处理方法，就是用桂枝汤增加桂枝，加炮附子，稳妥一点。如果用桂枝去芍药加附子汤，偏攻的量太大，医生必须看着病人吃药，症状一去马上停药，多吃一付就有可能弄出点问题。因为病人平时并不是非常严重的虚寒体质，他就是受了风寒之后招起来的，用桂枝、附子还没有芍药，就显得偏于疏泄、偏于温阳发表，所以加芍药稳当一点。

在伤寒论中，有很多方子侧重于论理，通过列出方证，让咱们来领悟道理。而在临床运用的时候，却不是必须按照列出的方子用，临床变化灵活多变。道理是对的，可是实际在用的时候，药一吃过，就可能给人吃热了。相反，如果平时长期虚寒体质的人，这种温阳药长期吃都不要紧，如果只是个外感而招起来的，就不能老吃，病好立刻停药，剩下的药倒了也不能吃。