二十三条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也，面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

在条文中时常有得之多少天的描述，应该怎么算呢？邪想从外往里入，要由太阳、阳明这么一层层往里入，得了七天的时候，是一个太阳病自愈的契机。在这个时机，太阳病非常容易自愈。

如果到了七天，病没好，那么这个病就有可能往里传或者继续维持着太阳病的状态。八九日是什么意思？是可能往少阳或者阳明传的日子。这么计算：第一天太阳，第二天阳明，往下数，三少阳；四五六到厥阴，到第七天的时候重回太阳，第七天这个时间窗口，是太阳病最容易愈合的时间窗口。如果太阳病此时没有愈合，那么第八天，第九天就有可能往少阳或者阳明传。如果这人后劲足，元气足，就还继续保持着太阳病。

到底传没传呢？“如疟状”那是不一定传。

“发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可。”尤其这两句：“其人不呕，清便欲自可”，那就知道没往少阳传，因为少阳喜呕，没有喜呕的症状。“清便欲自可”大便开始越来越正常了，清便就是上厕所的意思。

即没有往少阳传，也没有往阳明传。因为传到阳明就会出现胃家实的症状，大便干燥，有宿便堵在胃肠之中。虽然到了八九日是往里传的时间窗口，但它并没有往里传，这就放心了。

“发热恶寒，热多寒少”是什么道理？这是正气的热，发起来去驱寒，寒越来越少，因为邪还没退尽，所以正气还没收兵，所以会出现还发热、怕冷，但是怕冷的情况越来越少。

“一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。”一天两三次发的是什么？就是突然发一阵烧，然后又怕冷，过一会儿又好了；不久又开始发烧、怕冷，一天这么两三回。这是因为邪气已经不多，正气驱邪也就不那么亢奋。有什么证据说明邪气变弱？看脉，“脉微缓者”微缓之脉说明邪气已经很少、不重了，所以脉渐渐趋于平和之象——微缓。

如果先前得的是太阳伤寒麻黄汤证，那么这时候脉的紧象就逐渐消失，称之脉微缓，脉见平稳。如果先前得的是桂枝汤证，这个时候风邪的涣散脉象开始逐渐的消失，总之一句话就是脉开始平静、平和。“为欲愈也”就是快好了，不用再吃药。

接下来又说了另外一种情况，不如前一种好，但是也不用再吃药了，就是“脉微”，有邪气退去的象，可还是“恶寒”。“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”。“阴阳俱虚”的意思就是正气和邪气都开始弱了，因为邪气弱了所以正气也开始弱了。同时这人体质稍微有点弱，所以病快好了，还有一点怕冷的症状。这种情况下别再用汗法、下法、吐法，就让他自己慢慢恢复。

这条的下一部分，说的就是需要治疗的一种情况。

“面色凡有热色者，未欲解也”。脉已经开始微了，可面色还有点瘀热之象，有点发红，不正常那种红。为什么会出现表有热瘀的气色呢？是因为“不得小汗出”，汗出不来，不能把瘀的热给散出去，可是又不严重，身就痒，如果严重了就疼。寒憋住寒痛，热憋住会有热痛，这两者之间的区别就是一个喜温，一个喜凉。如果是热憋住，一般不喜按，按着、摸着更难受。如果是寒，热敷或是按着会觉得稍微舒服一点。

这一条说的情况是有微寒，热起来攻寒。本来是要以发汗的形式把寒发出去，可能这人汗孔比较闭塞，汗发不出去，化出的热就瘀在表，所以说面有热色，这时候就用麻黄桂枝各半汤。

从这就可以看出学习伤寒论的方法来，伤寒论是“论”。论就是理法方药都已经有了一定基础。要不然，条文到现在只说了桂枝汤还没说麻黄汤，就开始讲桂枝汤与麻黄汤的合方。这对初学者来说就有困难，所以我们就需要反复多听几遍，初学很困难，但是会越学越容易。看着容易的路越走越难，看着困难的路越走越容易。以伤寒论做为学习的中心，就是属于一开始很难，越走越容易的这条路。

提一下麻黄汤。寒邪把肌表给封闭住了，寒收收引、主封闭。但是表被封闭住后，气机和津液循环都会出问题，因为表里是一体的，里到表、表到里会形成循环，运行到表被憋住了，就瘀在表。津液被瘀住之后，又受了寒邪的影响，就瘀在体表，动弹不了，水郁就会导致身疼。所以身疼有两个原因，一是寒邪主痛，一是水液瘀住，被堵住的疼痛，所以麻黄汤的身痛还是挺严重的。

因为是寒邪，所以它会有一系列的表寒症状，比如怕冷。表寒所以脉会浮紧，紧是寒的象，就像热胀冷缩，身体的津液运行到表，又被寒憋住，就会憋硬，紧是一种脉硬的象。这人中焦和下焦不虚，那一定会发动起来攻这个寒，或早或晚都会发热。这时候脉虽然紧，但是跳动有力，就用麻黄汤。

麻黄汤用的是麻黄、桂枝，杏仁，甘草。后面讲到麻黄汤的时候再细讲，现在就是因为提到麻黄桂枝各半汤，所以暂提一下。

方剂说桂枝一两十六铢，一两大致是现在的十六克。一铢是一两的二十分之一，所以一铢连一克都不到，半克多一点，很小的剂量。一两十六铢大致就是接近二两。

第二十三条说了三种情况，

• 一种情况是病快好了，该往里传的时间周期不往里传，脉象也趋于和缓，虽然还有一些症状，比如一天冷两三次、发烧两三次，但是病快好了。
• 接下来讲一种情况是比前面情况要虚一点的，这人病快好了，但是还有点怕冷，这就说明有点伤了正气、伤了阳气，但这种情况下也是快好了，所以就不用吃其他药，等自愈。除非是没好，又有了新的变证，再随证治之。
• 第三种情况就是寒把经脉堵住了，但是也不严重。在经脉堵住了，这个热起来去攻寒，又攻不太动，就瘀住，瘀住了之后就瘀在表，就会身痒，还有一些郁热的象，这种情况就用麻黄桂枝各半汤。

此方常用来治一些皮肤病，比如身上长风疙瘩，起的包特别痒。或者不太重的感冒，有桂枝汤的症状，也有麻黄汤的症状，那就用合方。有点汗，还不多，一会又没汗了；发热又热得不重，头痛也不是很严重，就类似这么一个感冒的轻证，就用麻黄桂枝各半汤。

再补充几句，翻开康本，会发现有很长的一句话，标注的是小注，从“脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也，面色反有热色者，未欲解也，”这一段标注的是旁注。这段旁注的提示在宋本里都化为正文。这就造成在研究有些条文的时候，会发现有些语句的语境不通顺，最好参考一下康本，会发现文字内容是一样的，但是有部分是小注。

比如这个条文，把小注都去掉，再念一遍正文，就发现语境极为通畅：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”

咱们以何态度对待这些“小注”呢？就把他当正文看。因为绝大部分的小注注的非常好，也有注的不好的。所以我个人认为至少有一部分的小注不是出自先师仲景之手。当然这不是重点，重点是当你研究条文的时候，发现有些语境、语义、语序别扭的时候，参照一下康本，也可以参照下桂本。

近几年才出现的桂林古本伤寒论，有明显雕琢斧正的痕迹，所以肯定不是先师留下的原著。但是那些修正非常好，也丰富了很多治法。一句话：研究伤寒论不要只看宋本，一定要参照着康本和桂本一起看。由此带来的好处是，有些条文争论上千年的意见分歧就没有了。

宋本和康本可以肯定是源自于同一个流传的版本，在相互借鉴、参照之下，对研究大有助益。而桂林本显然是根据宋本修改的，作者没见过康本，所以针对宋本修正、修改的迹象非常明显。歧义不清的地方都保留下来了，并试图做修改，通过那些修改能发现作者的水平相当深厚。最重要的是他补充了一些证治，这点特别好，比如温热燥病的证治，很见火候。托名前人著作是古代文人常干的事。再比如陈士铎的学说，陈士铎号远公。远公学说对藏腑讲的极为详尽。我可以这么说，如果没有远公学说，想要对藏腑学说研究通达，起码多费十年苦功。可是陈士铎却说他的医术得自于岐伯、华佗、仲景的显圣。这些都不重要，学术是真的就行。

说一下此方治皮肤病的套路。所有的皮肤病都是邪郁在表造成的。比如风疹是风郁在表；湿疹是水湿之气郁在表；寒热燥都是这个道理。所以治皮肤病重在散郁，关键看散的是什么郁，是寒、是热、是湿、是燥、是淤血？如果是因为湿造成的皮肤病，散湿的同时也要散气。寒也是这个道理，攻寒的同时也要散气。热也是，清热的同时也要透散气机。淤血证的皮肤病也是一边活血一边透散。

麻黄桂枝各半汤用来治湿疹就加上苍术和白术；用来治风疹，加上防风；瘀血的皮肤病加上桃仁、丹皮、荆芥。这套方法用来治病情比较表浅的皮肤病基本够用，但是顽固性的皮肤病一定是有里症。里症不除，表证要么一时好了再复发，要么就是效果不好。

举两个顽固性皮肤病的例子：

牛皮廯。在里有寒、或燥、或阳虚、或阴虚的里症；在表有热和淤血相结化毒而浸染皮肤的病机。牛皮廯如果有里症虚寒，用附子细辛。如果里症是真阴亏损，用地黄、白芍。如果都有就一起用。在表则要用活血、开散的方法。牛皮廯还有一个在表的兼证，就是津血濡养不足。所以当归、白芍、川芎这种濡养血脉兼活血的方法是要用的。有一个著名治皮肤病的方子：当归饮子，对治的就是在里有真阴亏损，在表有气血瘀滞，郁而化热，郁热和瘀血形成血毒，浸染皮肤。此方就是治牛皮廯的常用底方，临床要化裁加减。比如没有皮肤溃烂、流脓、流水，黄芪可以减量或者不用。体表有郁热相结的，可以加上麻黄、连翘，连翘有透表的作用，怕透表力量不够再加上麻黄。担心体表的瘀血比较严重，可以加虎杖，虎杖善于治郁在皮肉、体表的淤血。在古代挨过板子，都用虎杖来散体表的瘀血。

如果在里没有真阴亏损，反倒是真阳不足，用附子、细辛替代地黄。

如果在里阴阳两虚，附子、细辛、地黄、白芍同用。此方中为什么加地黄、白芍这种滋阴药，同时还有一些风药，就是要把滋的阴通过风药带到体表，因为体表有热郁后伤到津血的表证。赤小豆配上苍术，可以治湿邪浸染血脉，当然最好配上当归来引药入血分。

所以这么一合方，会发现是当归饮子合上麻黄连翘赤小豆散，或者是麻黄桂枝各半汤加连翘、赤小豆合上当归饮子，这是治血分顽固性皮肤病的常用底方。临床中运用唯一需要注意的是里症，随之化裁，临床效果会非常不错，十有七八都能见效。如果再能配合上局部放血，效果就更会提高。

当归饮子的出处，出自《重订严氏济生方》。方子是由四物汤：地黄、当归、川芎、白芍合上荆芥、防风、白蒺藜、何首乌以及黄芪。药中荆芥、白蒺藜和何首乌都有散血分的作用。荆芥、防风、白蒺藜、何首乌都有散气分郁结的作用，这样气分和热分的郁结都散掉了。同时用四物汤把亏虚的真阴阴血补足，再以防风、荆芥这种提升之力带到体表来治体表的燥。

当归配上赤小豆又能治血分的瘀滞，还可以再加桃仁，因为桃仁性润，又能活血，治这种干燥型的瘀血诸证都是有用的。如果有溃烂流水，黄芪的量加大，反之减少，取黄芪能外拖诸邪的作用。黄芪除了能益气之外，还有把扶正之后邪气往外拖的功效，在里起辅佐的作用。

一观察就发现，这跟白癜风的发病病机很类似。所以只需要随着患者个人的体质，在治本这方面稍加化裁，刚才说的几个组合方法也就可以用来治白癜风。像这种方子都是前人和当代医生经过反复试验，非常好用的方子，大家口口相传。

总结一下，表浅轻证的皮肤病，麻黄桂枝各半汤加连翘、防风、荆芥，基本六成甚至更多的轻证皮肤病都可以处理。重症的皮肤病要同时治里，刚才说的几个方子：当归饮子合麻黄连翘赤小豆汤或者当归饮子合麻黄桂枝各半汤加连翘、赤小豆。

如何目测判断皮肤病的属性？

• 寒症的皮肤病遇寒症状加重；同理热症的皮肤病遇热加重，天冷反而减轻。
• 湿症、饮证、水证的皮肤病会伴随流汤、流水和溃，就是挠破的里面流汤。
• 热症为主的皮肤病，斑块、包块会显得非常红。
• 风证或者寒证的皮肤病，起包块也不会很红。风证的皮肤病还有个特点：一片一片，蔓延一大片，因为风性疏散。
• 血证皮肤病的特点是严重变色，不管是变成褐色、黑色、暗色还是像银屑病那种白色，会有很明显的不正常的变色。

通过这些信息来判断在表是寒、热、瘀血还是水湿，这是在表。在里需要通过脉和舌参照判断里证为何。这样才能处理重症的皮肤病。因为重症的皮肤病有可能在表是热，在里是寒；在表是实，在里是虚，虚有可能是阳虚、阴虚或者兼而有之。

单独燥证的皮肤病不是很严重，严重的一定是和别的邪气相结。比如牛皮廯和银屑病就有明显干燥。白癜风多数也会见到皮肤干燥。燥证往往还跟湿症这个跟他完全相反的邪气结合在一块，这个燥不除，湿是消不了的，因为湿不除掉，津液运不过来，津液受阻。瘀血证的皮肤病为什么会出现燥证？也是血被堵住，津血运不过来。

在剂量方面，解表的药量可以大一些，治里的药要根据藏腑承受力来决定。

咱们再想一想为什么会变成皮肤病？一定是闭郁导致。所有的皮肤病都跟在表的津血、气机运行闭郁相关。如果不闭郁，单纯的风证疏泄，表现为出汗，一出汗，皮肤不瘀滞了。

里症的皮肤病原理在于：藏腑内在产生了过多的毒素垃圾，当运行到体表的时候，超出了体表排毒的工作极限，在体表郁结化为皮肤病。对于这种病，如果不把制造垃圾的体质改善，光解表会复发。

轻度的皮肤病有缺德的一个治法，用下法，用攻下活血的方法把体表的毒带到里面，带到里之后再通过进一步的比如通大便或者通小便把毒排出去。一定要告诫患者，不要看到皮肤病症状好了就不治了，因为那些郁毒是从体表进入内在，下一步如果不排出去就在内部发病，或者再次被身体拖到体表。因为人体有自救机制，里面有毒了就往外排。凡得皮肤病的就是先天皮肤的排毒能力不够，这是先天体质所致。有的人是先天肠胃排毒能力不够，那就会得胃肠道的疾病。有的人水道排毒能力不够，这种人容易得西医说的尿毒症、或者尿酸、肌酐、尿素偏高，相应的一大堆毛病，临床症状常表现为小便异常，无力或频数、或者小便颜色不正常、气味大，有水肿、浮肿。这些疾病一定是在身体虚弱的时候趁虚而入发作。