第二十八条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两　甘草二两（炙）　生姜（切）　白术　茯苓各三两　大枣十二枚（擘）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。

关于条文二十八，伤寒研究者有所争议，主要争议在于这是太阳病还是太阴病？有研究者提出，这个条文应该是桂枝汤去白芍加茯苓白术汤主之，认为是条文错减。参看桂本、康本、宋本，三个版本条文文字完全一致，此处没有争议。那么争议就集中在“头项强痛，翕翕发热，无汗”到底是不是太阳病？

前一节提过伤寒论作为经典可以自行注解。症象头项强痛、发热、无汗，因为无汗所以体表被闭郁。没说恶寒、怕冷，也没说怕热、心烦、口渴。条文没有明示是热证还是寒证。但是咱们假设条文真的是错简，真的是桂枝去白芍加茯苓白术汤，那么就是说有太阳风寒桂枝汤证，因为心下满所以去白芍，因为小便不利所以加茯苓白术通水、利小便。这么看貌似说的通，但是有一个硬伤：条文中明确说了无汗。如果无汗当用麻黄剂解表，此处却用桂枝剂，由此可知：认为二十八条是桂枝去白芍加茯苓白术的这种说法是错误的。除非把无汗改成有汗。但是查阅三个版本的伤寒论都是写的无汗。于是无汗这个症状就成了研究二十八条的关键信息所在。

假设这是太阳病出现了无汗、发热、头项强痛，心下满微痛而小便不利。那么经方医生很容易想到应该用麻黄加术汤，就是麻黄汤里加进量最大的白术，出自《金匮要略》痉湿暍篇，其病机为寒湿闭表。

这条其实只要医圣仲景说出了脉象，就没有争议了。因为如果是太阳病一定脉浮，如果脉不浮还有心下满微痛、小便不利这样的症状，那就不是太阳病。所以好在争议只存在于条文上，而不影响临床实用。

咱们用方剂反推条文。心下满微痛，说明中焦胃这块闭结、闭塞不畅，同时见到小便不利，说明这种闭塞跟水道相关。同时注意这里的发热说的是“翕翕发热”。“翕”上面是合，下面是羽毛的羽，就是把羽毛给合起来，也是一种闭塞的含义。望文解字就知道翕翕是发闷、有憋闷感的意思。方中茯苓、白术的组合是伤寒论治湿、治饮最常用的方根，再配上生姜以增强其去水饮的力量，再配上芍药，这种药力就会往里走。芍药和姜枣草补津液的意图极为明显。并且补津液的病位有三阴的倾向，因为有白芍。芍药跟不同的药配合，或补太阴或补少阴，也能滋养厥阴。伤寒、金匮滋阴养阴首用芍药。

茯苓白术的组合可以健脾利水，属太阴的药。再配以芍药、甘草、大枣，一边补中焦太阴的津液，一边健运利水，其用意就很明显。明白这个道理，这个条文的含义就清楚了。

从三焦方位来说，中焦为水饮湿气所困，同时津液受损，以致于津液不得上奉于太阳，太阳津液亏虚而出现的头项强痛、翕翕发热、无汗。因为津液被阻住了，而且津液亏，汗出无源。因为中焦的气机被湿闭塞，津液也不够，被堵住了所以心下满微痛。水饮湿气阻滞的小便不利，实则是太阴津液亏虚兼有湿气所困而表现出的一些太阳的症状。那些太阳的症状是因为津液上不去，只上去了阳气，所以翕翕发热。有阳气无津液所以无汗。

第二十八条是伤寒论中第一次出现攻补同施的方法。补的是中焦太阴的津液，攻的是湿气所困，困到了水道。

明白此理，不难反推其舌脉证。津液亏的脉象舌面干燥，缺乏津液。有湿困滞的舌象应该见舌苔偏厚，并且干燥。津液被困滞，不得上达，只有阳能上去，阴上不去，所以舌象有可能现出热象，就像症状有翕翕发热。脉象上，因为不是太阳病所以不是以浮脉为主，是太阴里症，所以脉的中取最明显。从右手关为脾的定位而论，右关有可能现出滑象。视其津液所伤程度的深浅，如果津液伤的很深，有可能现出涩脉。气机结于中焦不得上达于太阳，那么左关肝脉也有可能现出滑脉或者涩脉。津液不足显得阳气偏盛，所以脉有可能现出有力、大或者滑而有力的脉。不管左手还是右手，两关脉是病位所在。因为内在既有水湿郁结、又有津亏，同时还有因为津液亏显得阳气偏盛，所以在脉象上既可能现出湿症，也有可能现出津液不足，也有可能现出瘀滞。所以从脉象很容易定位出病位在中，不在表。

湿症错综复杂，其性黏着，病程缓慢，除之缓慢。可与各种邪气相结合，也可与正气不足的虚症相结合。全身各部都有可能出现湿症，本条说的就是中焦太阴津亏兼有湿邪阻滞。

做一下联系：如果下焦少阴阴亏兼湿？六味地黄。如果在表、上焦有津亏加湿气阻滞，可以用桂枝汤加葛根、茯苓、白术，或者葛根汤加茯苓白术。对比变化理解，就可以由此推演而得：闭的无汗就用葛根汤。

最后对比一下肾气丸。

肾气丸方

干地黄八两   薯蓣（山药）四两   山茱萸四两   泽泻三两   茯苓三两   牡丹皮三两   桂枝 附子炮各一两

因为肾气丸也是虚实夹杂的方子，既有津血的不足，同时有湿气的困滞，最大的不同就是地黄剂善入少阴。就阴虚来说，地黄剂要比白芍剂伤的更久更深更重。用藏腑学说来表达，就是肾水亏的时候用地黄。如果阴亏只到太阴，白芍就可以担当了。试想阴已经亏到少阴，那太阴、阳明一定津亏，阴不足，就会现出燥热之象来。所以肾气丸证，也会在上焦、中焦有燥热的象。

因为肾气丸里加了桂枝和附子，所以少阴还有阳虚阴寒之象。是一个在少阴阴阳两虚，在阳明、太阴还有因为津亏血少造成的虚热证，所以肾气丸比二十八条的病情要重，而且病得时间更久，阴虚的程度更重、更深，否则也不用加地黄。

条文的方后“上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。”小便通畅说明湿气阻滞解除。言外之意就是水道未通，湿气未除，病就好不了。研究伤寒论一定要重视方药比例，还有那段看似啰嗦的方后。比如本条白芍和茯苓、白术的用量是一样的，所要表达的意思是攻和补的比例一致。茯苓、白术再配上生姜，化湿力量就更强。但是滋补津液的芍药一边有甘草、大枣来增强力量，所以这么一看，本条是一个平衡补泻的方法。